項痹病(神經根型頸椎病)中醫康復診療方案療效分析

鄧嬌，李晗，陳赟琪，遲慧，侯為林

(南京中醫藥大學附屬常州市中醫醫院頸腰痛中心，江蘇常州 213003)

隨著“低頭族”越來越多，頸椎病的發病率也逐漸升高，2018年的一項研究顯示，我國頸椎病的發病率為13.76%[1]。神經根型頸椎病是頸椎病的最常見類型，目前以非手術治療為首選[2]。常州市中醫醫院頸腰痛中心在臨床過程中總結出一套頸椎病的中醫康復診療方案。為證實項痹病(神經根型頸椎病)中醫康復診療方案的臨床療效，本研究回顧性分析2018年1月-2019年9月治療的190例患者臨床資料，現分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入190例神經根型頸椎病患者，均符合國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準》[3]和《頸椎病診治與康復指南》[4]中的相關診斷標準，并結合CT或MRI等檢查確診。排除標準：(1)合并頸椎結核、骨髓炎、腫瘤及嚴重骨質疏松癥者；(2)可疑脊柱損傷或伴脊髓損傷者；(3)發育性椎管狹窄者(椎管比值=椎管矢狀徑/ 椎體矢狀徑<0.75)；(4)患嚴重的心、肺、腦及血液系統疾病者；(5)治療部位有嚴重皮膚損傷或皮膚病者；(6)脊髓型頸椎病者；(7)曾接受頸椎手術治療和頸椎畸形者。

采集患者的性別、年齡、中醫辯證分型、住院天數、病程時間等資料，并收集患者入院前、入院第5天、出院時的VAS評分和ODI指數，同時計算住院期間VAS評分和ODI指數的變化幅度。

1.2 治療方法

治療原則：“攻補兼施、內外同治、筋骨并重、懸動調頸、通督強脊”。

1.2.1 中醫內治

入院后，根據患者望聞問切予以辯證分型，分別內服中藥湯劑。(1)血瘀氣滯證：行氣活血，通絡止痛。方藥：桃紅四物湯加減。(2)風寒濕阻證：疏風通絡，除濕止痛。方藥：葛根湯加減。(3)氣虛血瘀證：益氣化瘀，和血通絡。方藥：黃芪桂枝五物湯加減。(4)陽虛痰阻證：溫陽祛濕化痰，通絡止痛。方藥：半夏白術天麻湯合真武湯加減。(5)肝腎陰虛證：補益肝腎，通絡止痛。六味地黃丸加減。

1.2.2 中醫外治：

急性期(入院1～3 d)：以疏經通絡止痛為主；緩解期(入院4～10 d)：以疏散病邪為主。(1)急性期：針灸采用“程氏通法”[5]，按病變部位循經遠道取穴融入程氏“第三掌骨療法”理論，即囑患者輕握拳，將手背第三掌骨(長度從第三掌骨小頭至手背腕橫紋)的尺側緣平均分成7等份，每1等份代表1節頸椎，從掌骨小頭至手背腕橫紋方向，依次相當于同側頸椎的第1至第7椎體。頸項痛可在在相應段上尋找到結節、壓痛點。于結節、壓痛點平補平瀉，同時囑患者緩緩活動頸項。辨經配穴、浮針“遠程通法”。緩解期運用程氏“通”“脫”結合法針灸治療。采用浮針 “遠程通法”：在患側肩井穴、缺盆穴處作為浮針進針點，運針進入皮下淺筋膜層，掃散，掃散過程中配合再灌注活動。(2)急性期采用朱氏骨傷“理筋整脊通絡”法[6]：“治筋三法”，“彈撥”按揉理筋法、“舒順” 舒筋法、“靜定”通絡法、調脊通督、端提牽引法、定點旋頸法、拍打牽抖法、頸椎短杠桿微調手法。緩解期可采用朱氏骨傷“理筋通絡”法：揉法“舒順”、推法“舒順”、彈筋法“彈撥”、點按法、捏拿法、點穴法(靜定)、牽抖法。(3)“懸動拔牽”法[7]：患者在懸吊狀態下，醫者在患者頸部行按揉彈撥、頸椎關節松動技術、頸椎仰臥位拔伸技術和頸椎牽伸技術，使“錯縫的骨歸位、出槽的筋回槽”。(4)頸椎牽引：患者取坐位，牽引力為8～14 kg，每天一次，每次20 min。(5)中藥熏藥及中藥熏洗。(6)物理治療：以消除神經根炎癥、改善血循環等的數碼多功能治療、中醫定向投藥、肌肉深層刺激治療、經皮透藥等，可根據患者情況每日予以單項或者多項選擇性治療。

(7)如經上述治療5 d后患者疼痛評分無明顯降低，可采用超聲引導下穴位注射曲安奈德30 mg+彌可保1 mL+利多卡因1.5 mL治療或者小針刀療法。(8)指導患者循序鍛煉，加強頸椎穩定性的抗阻訓練，以頸部伸肌訓練(白鵝引頸等)、柔韌性與系統性訓練為主的功法鍛煉指導[8]。(9)生活方式指導：①枕頭與睡眠姿勢：側臥時枕頭應與肩同高，保持頭與頸在同一個水平。②工作姿勢：坐位工作應盡量避免駝背、低頭。

1.3 評定方法

疼痛程度應用VAS評分[9]，功能障礙程度采用Oswestry指數問卷表(Oswestry disability index,ODI)進行評價[10]。

1.4 統計學分析

應用SPSS 17.0 統計軟件進行分析。若數據屬于正態分布，以“均數±標準差”表示；屬于非正態分布者，以中位數(置信區間下限，置信區間上限)表示。對于性別、年齡、住院天數和病程時間進行基本描述性分析。同時采用Spearson檢驗分析VAS評分和ODI指數的線性關系，住院天數和VAS評分、ODI指數變化幅度的線性關系。對于不同病程進行區分，分析不同病程時間下治療方案的有效性和最優性，采用非參數檢驗進行分析，設定P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料

190例中，男57例，女133例；年齡(52.91±13.45)歲，住院時間(10.48±0.48)d；病程：<3周者59例，3周～3個月46例，3個月～5年68例，>5年17例；中醫分型：血瘀氣滯證68例，風寒(痹)濕阻證44例，氣虛血瘀證32例，痰濁阻絡證19例，肝腎不足證27例。

2.2 VAS評分和ODI指數的改善情況及內在聯系

所有患者治療后的VAS評分和ODI指數均顯著改善，且出院時和第5天比較，差異存在統計學意義(P<0.05)。

表1 190例患者治療前后的VAS評分和ODI指數比較

2.3 VAS評分和ODI指數的線性關系

兩者之間在治療前、治療第5天、出院時存在緊密的聯系，見圖1-3。因治療第5天和出院時間存在統計學差異(P<0.05)，進一步分析治療天數和VAS、ODI的線性關系，發現相互之間無線性相關性，見圖4-5。

2.4 不同病程時間的診療特點

通過區別不同的病程，以VSA和ODI變化幅度為主要參考指標，觀察發現不同病程時間，VAS的改善無明顯差異，但是ODI存在顯著差異，且在3月至5年病程患者人群上改善效果最好(見表3、表4和圖6-7)。

表3 VAS評分和ODI指數的變化幅度

圖6 不同病程患者的VAS評分變化幅度

圖7 不同病程患者的ODI指數變化幅度

3 討論

通過該數據處理，可以看出本研究中醫康復診療方案可有效改善神經根型頸椎病患者的疼痛和功能障礙，兩者改善呈線性相關。本診療方案涵蓋了中醫內治及外治聯合，并采用本院特色的針灸程氏針科、朱氏傷科，“懸動拔牽”法結合牽引及物理治療。程式針科是根據標本理論“通”、“脫”結合，遠端取第三掌骨療法取穴，在孟河醫派和法緩治、重視外治、內治重視脾胃、用藥輕靈[11]思想的指導下，并采用朱氏傷科“治筋三法”點按、彈撥、舒順法，急性期及緩解期分別應用不同的治療原則，急性期疏經通絡止痛，緩解期疏散病邪。

既往有文獻報道患者頸椎病住院時間為10～18 d[12,13]，住院時間的增加會增加醫療費用并占用醫療資源[14]。本研究換成的平均住院天數控制在10 d左右，且出院時評分低于住院第5天。故本研究分析了治療是否隨著住院天數增加更加顯效。但線性相關分析證實，兩者并不呈線性關系，說明不會隨著住院天數的增加而繼續提高療效。因此筆者認為，可能住院天數的優化上有進一步深入分析的價值。

通過分析治療前后的VAS及ODI指標變化幅度，不同病程患者的疼痛改善幅度無明顯差異。對于病程3個月～5年之間的患者而言，ODI指數的改善幅度最大，顯示該治療方案對于此病程類型的患者可能存在較為積極的意義。但該結論還需收集更大樣本的臨床病例進行驗證。通過上述研究證實，本研究制定的中醫康復診療方案對改善項痹病(神經根型頸椎病)的療效確切，具有推廣性。