經皮椎間孔鏡治療青年鈣化型腰椎間盤突出癥的臨床研究

蔡鑫，俞鵬飛，李宇衛，楊柳，馮秋香，戴宇祥，李紅衛

(南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院，江蘇蘇州 215009)

鈣化型腰椎間盤突出癥(calcified lumbar disc herniation,CLDH)因突出的椎間盤堅硬鈣化、與硬膜囊黏連而壓迫神經根，采用保守治療效果欠佳，臨床上多采用手術治療[1]。經皮椎間孔鏡下髓核摘除術(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)因其創傷小、術后疼痛輕、并發癥少、安全性高、恢復快等優勢而廣泛應用于腰椎間盤突出癥[2-4]，但臨床采用PTED治療CLDH尚處于起步和探索階段，文獻中也較少報道。2015年12月～2017年3月期間，本院運用PTED對20例青年CLDH患者進行了治療，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

20例中，男15例、女5例；年齡(28.7±3.32)歲；病程3.5～16.5個月，平均(9.7±4.3)個月；突出節段：L4-59例，L5-S111例。突出類型：左側型4例，右側型5例，中央型11例；突出椎間盤與受壓神經根的關系: 腋下型13例，肩上型7例；突出物體積：289.88～2989.12 mm3，平均1045.46 mm3；鈣化物體積占突出物體積(30.12±6.38)%；鈣化物形態按CT分型：連續型8例，半月型7例，孤立型5例。

納入標準：①符合LDH的診斷標準：腰骶部酸痛伴下肢放射痛，查體可見直腿抬高試驗陽性；②影像學檢查符合CLDH特征；③保守治療超過3個月，效果不明顯；④突出物為單一節段。排除標準：①初次發病，病程短且癥狀輕，影像學檢查無法支持證據；②非CLDH患者；③合并腰椎不穩、腰椎骨折、椎管狹窄、腰椎結核或脊柱腫瘤等占位性病變者；④伴有嚴重內科疾病等不能耐受手術者；⑤妊娠期婦女[5]。

1.2 手術方法

患者取俯臥位，C臂機透視定位病變椎體的體表投影位置，1%利多卡因局部浸潤麻醉。由皮膚、皮下、上關節突、纖維環逐層置入工作套管；透視位置滿意，抽取2～3 mL造影劑行椎間盤造影；插入導絲，逐級置入工作套管，處理椎間孔、關節突，最后再次透視確認工作通道位于目標位置；調整投照視野，生理鹽水持續灌注下運用髓核鉗、籃鉗、磨鉆取出突出的髓核及鈣化組織；鏡下觀察神經根血運、松弛程度，同時囑患者主動咳嗽增加腹壓，觀察神經根搏動情況，徹底松解神經根，熱凝刀頭處理纖維環破口使其成型固縮、退出工作通道過程中注意止血，皮內縫合切口，術畢。

術中根據椎間盤鈣化物的位置和分型，采用頂點技術摘除鈣化物，即將孔鏡頂端正對鈣化型突出的最頂端，再使用鏡下骨鑿、環鋸或高速磨鉆由外向內進行切除。患者癥狀在鈣化型突出物對側者：鏡下正對突出物的頂端，可用環鋸切除上關節突的骨贅，摘除突出物后暴露鈣化物，若連續型鈣化物則用骨鑿或環鋸切塊后切除，若半月型或孤立型鈣化物則用剪刀剝離后全部整塊取出。患者癥狀在鈣化型突出物同側者：鏡下正對突出物的頂端，若半月型或孤立型鈣化物游離后全部整塊取出，若連續型或較大的半月型鈣化物則在鈣化物的表面進行開窗減壓后摘除鈣化物內部的髓核，采用小號的骨鑿鑿除鈣化物而解除神經根壓迫。術中注意盡量取出全部致壓的突出髓核組織，但不必強求取凈鈣化物，避免損傷硬膜囊和神經根。

術后常規佩戴腰圍2周，并進行直腿抬高鍛煉，術后1 d內給予預防感染、脫水消腫、營養神經、抗炎等對癥治療。2周內給予口服消炎鎮痛及應用脫水藥物。

1.3 療效評價

統計手術時間、切口長度、術中出血量、住院時間、術后并發癥及術后復查CT中鈣化物的去除情況等數據。分別于術前及術后1 d、3個月和2年時，行腰痛、腿痛VAS評分、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)；術后3個月時采用改良MacNab標準進行療效評級。出血量計算方法：沾血紗布稱重法(沾血紗布-干紗布重量=擴孔階段出血量)+沖洗引流液紅細胞壓積法(總引流量×紅細胞壓積=鏡下階段出血量。)

1.4 統計學處理

2 結果

20例患者順利完成手術，平均手術時間(76.9±37.96)min，切口長度(8.05±0.92)mm，術中出血量(31.75±5.76)mL，住院時間(4.55±0.86)d，術后均未出現切口感染、神經損傷及腦脊液漏等并發癥，復查CT鈣化物均被大部分或完全去除，術后2年隨訪均未復發。由表1可見，所有患者術后1 d、術后3個月和2年的腰痛、腿痛VAS評分和ODI指數均顯著低于術前(P<0.05)，且術后3個月和2年的上述指標無顯著差異(P>0.05)。術后3個月時，按改良MacNab標準評價療效：優18例，良1例，可1例，優良率95%。典型病例見圖1。

表1 20例患者各時間點的療效指標分析

圖1 袁某，男，26歲，腰痛牽及右下肢反復發作5年，加重1周，查體：L4-5左側棘旁壓痛，并向左下肢放射，直腿抬高試驗左70°、右50°，雙下肢肌力感覺正常。腰痛VAS評分4分、腿痛6分，ODI指數70.0%。a-c：術前CT、MRI提示L4-5節段突出伴鈣化；d-e：PTED治療，術中放置通道；f：鏡下環鋸切除的鈣化灶；g：術后復查CT提示鈣化灶被切除。術后3個月查體：手術切口Ⅰ/甲愈合，腰部壓痛不顯，直腿抬高試驗左80°、右80°，雙下肢肌力感覺正常。腰痛VAS評分1分、腿痛1分、ODI指數5.0%。

3 討論

CLDH是腰椎間盤突出癥的特殊類型之一，近年來，其發病率逐年升高且具備年輕化趨勢[5]。PTED具有良好的應用前景[6-7]，其安全性較高，采用局麻可在術中對神經根刺激作出直接反應，無需使用神經電生理監測， 工作通道直徑僅7 mm，安全三角入路可直接對神經根周圍致壓物進行減壓，最大限度避免了正常組織損傷，保留腰椎后方結構穩定性；術中無需分離牽拉神經根和硬膜囊，椎管內出血及粘連的風險較低。

傳統觀點認為，CLDH是PTED的禁忌證之一，但隨著手術器械的成熟、手術技術的進步，PTED的適應證逐步擴大，對CLDH的鏡下處理也有了越來越多的經驗[8,9]。本研究顯示，PTED在鏡下骨鑿、環鋸和高速磨鉆等專門的微創器械輔助下，能夠有效解除鈣化物對硬膜囊、神經根的壓迫，徹底減壓神經根，療效滿意。

PTED治療CLDH對術者技術要求稍高，術中操作應注意以下方面：①對于較小的半月型或孤立型鈣化物，鏡下游離后整塊摘除；對于較大的半月型或連續型鈣化物，可骨鑿或環鋸切塊后切除；或用高速磨鉆磨除大部分，最后用籃鉗和髓核鉗修整。②把握準確的穿刺角度及穿刺點，手術入路選擇在患者癥狀側，手術入路與水平面的夾角應盡量小，穿刺點盡量靠外，以防損傷神經根。③手術過程中應注意隨時保護神經根，可先摘除脫出的髓核組織，分離粘連的鈣化物，再切除鈣化物，注意去除壓迫神經根的鈣化部分。④根據術前預案，以解除神經根壓迫、緩解癥狀為主，不必強求取凈全部的鈣化物，避免增加手術時間、出血和損傷脊髓的風險。殘留部分穩定型鈣化物，不會對術后臨床效果造成明顯影響。⑤防止上位神經根損傷，在摘除一側側隱窩延伸至椎管中間的鈣化物時，容易擠壓損傷上位行走根而導致下肢麻木甚至肌力下降。⑥需要徹底探查神經根的松解情況，手術視野止血完全，硬脊膜搏動有力，確認神經根周圍是否殘留壓迫、是否存在髓核殘留。

綜上所述，PTED治療CLDH的創傷小、出血少，神經根減壓良好，可緩解癥狀，值得臨床推廣應用。術前應結合影像學分析和仔細查體，明確責任節段；術中做到精準定位、精確穿刺、根據靶點安裝工作通道，徹底減壓，從而保證療效與安全性。