小關節損傷程度對腰椎間盤突出癥行經皮椎間孔鏡手術預后的影響

黃興國

(義煤集團責任有限公司總醫院骨科，河南義馬 472300)

近年來，隨著脊柱內鏡技術的成熟應用，經皮椎間孔鏡下髓核摘除術(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)已逐漸成為腰椎間盤突出癥的首選減壓術式[1]，其優點在于創傷小、患者康復進程快，患者出血量幾乎可以忽略不計，對脊柱后柱穩定性結構的破壞也降到了最低限度[2]。但在術中椎間孔成形操作時，環鋸對小關節突的截骨量和小關節損傷程度是否會影響到PTED手術預后，目前罕見文獻提及。為此，本研究納入2016年7月-2018年7月行PTED手術的67例L4-5節段腰椎間盤突出癥患者作為觀察對象，通過測量術中小關節突的截骨重量和觀察小關節損傷程度，探討小關節突損傷對患者手術預后的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究需測量每次PTED手術中小關節突的截骨量并觀察術中小關節的損傷情況，共納入2016年7月-2018年7月于我科擇期行PTED手術的67例L4-5節段腰椎間盤突出癥患者，因該節段突出的患者多數需行椎間孔擴大成形，且不會受到髂嵴過高的干擾。

所有病例均遵循以下納入標準：(1)有腰痛伴下肢根性痛，存在直腿抬高試驗陽性或下肢肌力下降、感覺減退、腱反射減弱等體征，經X線、CT等影像學檢查證實為L4-5節段突出，其影像學特征與臨床癥狀和體征相符；(2)既往有接受3個月以上的保守治療，但療效不佳；(3)患者對本研究知情同意，自愿參與本次研究并簽署同意書。排除標準：(1)術前存在腰椎不穩或滑脫；(2)存在嚴重的中央型或側隱窩狹窄；(3)有馬尾神經綜合征；(4)椎間盤鈣化，或椎間盤高度移位、超出相鄰椎弓根下緣；(5)腰椎間盤突出癥術后復發，本次為翻修手術者；(6)不符合PTED手術指征者。剔除標準：(1)不能耐受PTED手術，中途改行其他方案治療者；(2)術中不能準確觀察或測量椎間孔成形過程中的截骨情況者；(3)術后失訪者，或中途自行退出者。

1.2 手術方法

所有患者均取側臥位，經C型臂X線透視確定目標節段，并規劃好穿刺點和穿刺路徑后，以1%利多卡因做局部浸潤麻醉。為了便于準確地對摘除的椎間盤髓核組織進行稱重，術中未進行髓核造影染色。在透視引導下，將穿刺針自皮膚穿刺點沿規劃路徑穿刺至目標間隙的上關節突部位，置入導絲，撤出穿刺針，沿導絲的皮膚位置作0.8 cm切口，沿導絲置入擴張管進行軟組織擴張，在大直徑擴張管的保護下，沿導絲置入微型環鉆，順時針旋轉環鉆進行椎間孔擴大成形。當阻力突然減小時，表明上關節突前部切割完成。置入工作通道，透視確定其位置理想后，將突出的椎間盤髓核組織摘取干凈，觀察見神經根已完全松弛，射頻電凝止血，對纖維環破裂口皺縮成形，沖洗，縫合切口。

患者術后觀察1 d，如無明顯不適或嚴重并發癥，一般于次日出院，1周后開始背部功能鍛煉，腰背部予腰圍保護4-6周，避免過早的腰部劇烈運動或大幅度活動。

1.3 研究方法

1.3.1數據收集 統計所有患者的性別、年齡、體重指數(body mass index,BMI)，術前椎間盤退變的Pfirrmann分級[3]等臨床資料；同時統計其手術時間，椎間孔成形術中的截骨量和摘除的髓核組織重量；分別于術前、術后1 d、術后3個月和2年，進行腰腿痛VAS評分，以及Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)評價，并依據其X線片進行椎間隙高度(intervertebral space height,ISH)和椎間隙角度(intervertebral space angle,ISA)測量，ISA的角度交點位于腰椎前方時為正、反之為負值。此外，統計術后的并發癥情況，如突出復發，出現腰椎不穩和腰椎滑脫等。術后2年時，采用改良的MacNab標準進行療效評估[4]。

1.3.2分組比較 依據PTED術中對責任節段上關節突的損傷情況，將之分為兩組：截骨結構累及上關節突的關節面，作為損傷組；截骨結構并未累及關節面，作為未損傷組。對兩組患者的臨床資料進行比較，以驗證其均衡性；此外，對比兩組的手術數據，手術前后的VAS評分和ODI指數，以及ISH、ISA等數值和MacNab總體療效、并發癥情況。

1.4 質量控制

所有數據均由2名獨立的進修醫生收集，他們未參與研究設計、分析等工作；數據分析和結果，均由另1位統計學老師獨立完成。

1.5 統計分析

統計分析使用IBM SPSS Statistics 19軟件進行處理。計量資料以“均數±標準差”表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料分析采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 人口學特征分析

67例患者中，椎間孔擴大成形過程中累及上關節突的關節面16例，列入損傷組；余51例未累及關節面，列入未損傷組。統計兩組患者的性別、年齡、體重指數(body mass index,BMI)和椎間盤退變的Pfirrmann分級等人口學特征資料，組間比較均無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組L4-5節段突出患者的人口學特征

2.2 手術情況

對兩組患者的手術時間、椎間孔成形術中的截骨量、椎間盤髓核組織摘除量等數據進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組L4-5節段突出患者的手術情況

2.3 臨床療效

與術前相比，兩組患者術后1 d、3個月和2年的VAS評分及ODI指數均顯著下降(P<0.05)；損傷組術后2年的腰痛VAS評分顯著高于未損傷組(P<0.05)，且顯著高于術后1 d和3個月(P<0.05)，差異有統計學意義，見表3。

表3 兩組L4-5節段突出患者的VAS評分和ODI指數

2.4 影像學指標

兩組術前和術后1 d的ISH和ISA比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3個月和2年時，兩組的ISH均有所丟失、ISA有所增加，其中損傷組術后2年的ISH和ISA與術前差異有統計學意義(P<0.05)，且與未損傷組的同期比較，差異也有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組L4-5節段突出患者的ISH和ISA值比較

2.5 總體療效及并發癥

以術后2年為觀察終點，損傷組的總優良率低于未損傷組，腰椎失穩和復發的發生率高于未損傷組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組L4-5節段突出患者的總體療效及并發癥比較

3 討論

PTED在腰椎間盤突出癥的手術療效，現已得到廣泛認可。但關于椎間孔成形操作中，上關節突損傷程度對PTED手術預后以及腰椎失穩和復發率等并發癥的影響，目前少見文獻提及。為此，本研究對67例L4-5節段突出患者開展了前瞻性療效觀察，為PTED手術預后的進一步改善提供了參考依據。筆者僅選擇L4-5節段，而未納入L5-S1，是由于部分患者的L5-S1節段存在髂嵴過高或L5橫突肥大等解剖異常，可能對研究過程產生潛在干擾。

在67例中，共16例發生小關節突的關節面損傷。在后續觀察中，兩組術后1 d、3個月和2年的腰部和下肢痛VAS評分均顯著改善，ODI指數也明顯降低(P<0.05)，說明無論小關節面損傷與否，PTED手術的總體療效是值得肯定的。但進一步分組對比中，損傷組術后2年的腰痛VAS評分顯著高于未損傷組(P<0.05)，且顯著高于術后1 d和3個月(P<0.05)。結果提示，若術中發生小關節突的關節面損傷，將不利于腰痛的持續改善，甚至隨著時間的推移而變得嚴重。分析其原因，關節面和關節囊是影響腰椎小關節穩定的重要因素[5]，若術中產生破壞，可能導致關節軟骨和小關節斷裂的發生，并繼發骨關節炎或小關節退行性骨質增生。在這一過程中，既可能導致繼發性腰椎不穩現象，也可能引起下腰痛。

由于小關節面的損傷，導致損傷組16例患者在后續的影像學表現中也逐漸發生異常。術后2年時，其ISH和ISA與術前相比均出現顯著性差異(P<0.05)，且與未損傷組的同期比較，差異也有統計學意義(P<0.05)，主要表現為ISH的丟失和ISA的增加。目前，關于傳統腰椎間盤切除手術后的ISH丟失現象，已有文獻報道[6]。但有關PTED術后ISH及ISA的變化，很少見相關研究。腰椎小關節是維持腰椎穩定性的重要組成部分，其功能是引導脊柱運動，并產生抵抗壓縮、剪切及旋轉等各種形式負荷的作用，從而防止相鄰椎骨間的相對運動，以避免椎間盤、神經根和脊髓等結構發生損傷。Adams等[7]的生物力學研究證實，小關節承受了腰部16%左右的負荷；在小關節被破壞后，腰椎節段抵抗扭轉負荷能力將嚴重減弱，其活動范圍明顯增加，增加了發生腰椎失穩的風險，甚或加速椎間盤退變進程[8]。關于ISH丟失的原因，可能包含了以下途徑：PTED術中采用射頻熱凝止血過程中，射頻的熱量可能導致殘余椎間盤中的髓核成分進一步丟失，包括大量水分和粘多糖蛋白復合物、硫酸軟骨素等；術中纖維環的缺損破壞；髓核總體體積的減少；椎間盤退變等[9-10]。本研究中，損傷組患者術后2年的ISH丟失度明顯大于未損傷組(P<0.05)，由于兩組患者的截骨量和椎間盤髓核摘除量較為相近，故考慮其原因為小關節面受損傷所致。此外，ISA增加也是一重要變化，這一現象在Pan等[11]的研究中也得以證實。ISA的變化與ISH相關。L4-5節段仍屬于腰椎前凸的生理曲度變化范疇，我們以ISA的角度交點位于腰椎前方時為正、反之為負值來測算，當ISH下降時，其所在的生理曲度將有所抵消，ISA值將處于逐漸增加的趨勢。但關于ISH和ISA數值的確切相關性，還有待進一步做相關性分析。

有研究報道，PTED術后的復發率為0%～7.4%，有學者對62例PTED手術患者進行了10余年的長期隨訪，復發率為9.6%[12]。本研究中，未損傷組術后2年的復發率為5.88%，與文獻報道相符[12]。但在損傷組中，復發率高達18.75%，兩組的差異有統計學意義(P<0.05)，提示小關節面損傷可增加術后復發的風險。此外，損傷組的腰椎失穩發生率也達到18.75%，顯著高于未損傷組的3.92%(P<0.05)。國內薛大坤等[13]對于上關節突磨除程度與TESSYS術后腰椎穩定性的相關性進行回顧性分析，結果發現，在TESSYS術中椎間孔成形操作時，對上關節突進行輕度磨削不會對其預后造成明顯影響，但中重度磨削可造成術后腰椎穩定性的下降，療效也受到一定影響。該研究對小關節損傷以磨削程度為準，而本文則以小關節面是否損傷為準，但在大體結論上是相互佐證的。

總而言之，小關節損傷程度對于PTED手術預后可產生明顯影響，若椎間孔成形過程中損傷了小關節面，可能會不利于腰痛的改善，且可引起術后復發率及腰椎失穩的發生率明顯增加。