身痛逐瘀湯聯(lián)合側(cè)后路脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效觀察

蘇建光，王獻(xiàn)印

(濮陽(yáng)市中醫(yī)院骨三科，河南濮陽(yáng) 457000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是臨床高發(fā)的腰椎退行性病變，經(jīng)椎間孔入路全脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)是其常用的微創(chuàng)減壓術(shù)式，已得到眾多學(xué)者的一致認(rèn)可。但PTED術(shù)后有一定程度的復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率[1-4]，這也是PTED手術(shù)至今仍未完全取代開放手術(shù)的重要原因。近年來，隨著臨床對(duì)中醫(yī)藥的高度重視，口服中藥在腰椎手術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用。多項(xiàng)研究表明[5-6]，口服中藥有助于進(jìn)一步緩解腰椎手術(shù)患者的臨床癥狀，促進(jìn)其康復(fù)。本研究嘗試采用身痛逐瘀湯聯(lián)合PTED手術(shù)治療LDH，經(jīng)隨機(jī)分組對(duì)照證實(shí)，其療效明顯優(yōu)于單純的PTED手術(shù)。現(xiàn)將研究過程進(jìn)行總結(jié)整理，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年9月-2019年9月于本科收治的LDH患者72例，均符合《腰椎間盤突出癥》[7]及《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)，均符合以下納入條件：(1)既往曾接受3個(gè)月以上的保守治療，但療效甚微或有加重；(2)經(jīng)影像學(xué)檢查為單純椎間盤突出表現(xiàn)，不伴椎體滑脫、椎管狹窄等病變；(3)患者無感染性疾病及嚴(yán)重內(nèi)科合并癥，可耐受PTED手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并椎管狹窄、椎體滑脫或其他退行性變；(2)患者合并有嚴(yán)重的心肺等疾病，難以耐受長(zhǎng)時(shí)間俯臥位手術(shù)者；(3)L5-S1節(jié)段突出，但同時(shí)存在髂嵴過高等妨礙穿刺、建立工作路徑等解剖異常；(4)伴有馬尾綜合征。采用隨機(jī)數(shù)字表法將72例均分為觀察組和對(duì)照組各36例。

1.2 治療方法

兩組患者均由同一位醫(yī)生開展PTED手術(shù)，患者局麻，取俯臥或側(cè)臥位，俯臥位注意保持腹部懸空。術(shù)前經(jīng)X線透視結(jié)合其影像學(xué)資料，確定擬手術(shù)節(jié)段并制定穿刺路線，L3-4突出的穿刺點(diǎn)位于后正中線旁開8～10 cm；L4-5和L5-S1則處于后正中線旁開約12～14 cm，具體應(yīng)根據(jù)患者體型略作調(diào)整。在C型臂X線透視引導(dǎo)下，將18 G穿刺針經(jīng)穿刺點(diǎn)進(jìn)入直至下位椎體的上關(guān)節(jié)突前部，緊貼之、進(jìn)入椎間盤內(nèi)，作髓核染色后，置入導(dǎo)絲并抽出穿刺針，沿導(dǎo)絲的皮膚入口做0.8 cm左右切口，并逐級(jí)置入軟組織擴(kuò)張管，沿?cái)U(kuò)張管置入微型環(huán)鉆進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成形，而后置入工作通道。經(jīng)C型臂X線透視確認(rèn)工作通道的位置理想后，連接孔鏡系統(tǒng)(Joimax系統(tǒng)，德國(guó))，采用微型鉗將突出染色的髓核組織摘除干凈。旋轉(zhuǎn)工作通道的角度，仔細(xì)探查是否有殘余的髓核碎片，并采用射頻消融清除之。確認(rèn)神經(jīng)根與硬膜囊完全松弛、恢復(fù)自然搏動(dòng)，患者下肢根性癥狀明顯緩解，即為減壓成功的標(biāo)志。以射頻做止血和纖維環(huán)皺縮成形處理，縫合切口，手術(shù)完畢。

1.3 術(shù)后處理

兩組術(shù)后均給予常規(guī)抗感染、脫水和應(yīng)用激素治療，術(shù)后次日在腰圍保護(hù)下可嘗試下地活動(dòng)，循序漸進(jìn)地開展功能鍛煉。其中，觀察組術(shù)后第2天同時(shí)予以身痛逐瘀湯中藥湯劑口服治療。方劑組成：秦艽、川芎、桃仁、紅花、甘草、當(dāng)歸、牛膝、赤芍、制狗脊、杜仲、續(xù)斷、淫羊藿、獨(dú)活各10 g，香附子、雞血藤各30 g，熟地20 g，三七6 g。由本院中藥房代煎，每日1劑，早晚分服，連用1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后第2天、術(shù)后1個(gè)月和1年時(shí)的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)：腰痛和下肢痛采用VAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，功能障礙情采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)評(píng)價(jià)。此外，評(píng)價(jià)其中醫(yī)證候療效指標(biāo)，參照文獻(xiàn)[9-10]中的中醫(yī)證候療效積分，依據(jù)其臨床表現(xiàn)提取出主癥和次癥,并根據(jù)各癥嚴(yán)重程度分為無、輕、中、重四級(jí),予主癥各級(jí)分別賦予0、2、4、6分,予次癥各級(jí)分別賦予0、1、2、3分等不同分值，對(duì)患者治療前后的臨床證候積分進(jìn)行評(píng)價(jià)，并判定其療效指數(shù)=(治療前積分-治療后)/治療前積分×100%。療效指數(shù)<30%為無效，30%～70%為有效，71%～95%為顯效，>95%為痊愈。有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%；顯效率=(痊愈+顯效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 總體情況

兩組患者均順利完成PTED手術(shù)，術(shù)后未見腦脊液漏或椎間隙感染等并發(fā)癥，觀察組2例出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀，對(duì)照組1例出現(xiàn)燒灼性神經(jīng)痛，均經(jīng)甲鈷胺等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物和脫水、激素等對(duì)癥處理后，2周內(nèi)好轉(zhuǎn)。經(jīng)術(shù)后隨訪1年，觀察組失訪3例，對(duì)照組失訪5例，兩組獲得成功隨訪的患者基線資料如表1所示：其性別(P=0.825)、年齡(P=0.580)和病程(P=0.872)等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有較好的可比性。

表1 兩組LDH患者的基線資料比較

2.2 兩組VAS評(píng)分和ODI指數(shù)分析

如表2所示：兩組患者術(shù)后第2天、1個(gè)月和1年，腰痛和腿痛VAS評(píng)分以及ODI指數(shù)均呈漸進(jìn)性下降趨勢(shì)，與術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間相比，觀察組術(shù)后1個(gè)月和1年的上述指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組LDH患者的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)比較

2.3 兩組患者術(shù)后1年的中醫(yī)證候療效指標(biāo)比較

如表3所示：兩組患者術(shù)后1年均取得較好的總體療效，但觀察組的有效率(97% vs 90%,P=0.045)、顯效率(88% vs 71%,P=0.003)均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；此外，兩組的療效等級(jí)構(gòu)成方面，也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表3 兩組患者的中醫(yī)證候療效比較

3 討論

近年來，隨著中藥方劑的價(jià)值被逐漸重視挖掘，中藥湯劑如“獨(dú)活寄生湯”[11]、“補(bǔ)氣活血湯”[12]等，在脊柱外科手術(shù)治療中發(fā)揮了顯著的輔助治療作用。本研究嘗試將身痛逐瘀湯聯(lián)合PTED手術(shù)應(yīng)用于LDH，亦取得了較好的臨床療效。經(jīng)表2-3可見，觀察組術(shù)后1個(gè)月和1年的腰痛、下肢痛VAS評(píng)分以及ODI指數(shù)均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，結(jié)果提示，相較于單純PTED手術(shù)，身痛逐瘀湯聯(lián)合PTED手術(shù)治療后的患者疼痛和功能障礙得到了進(jìn)一步改善；此外，觀察組的有效率和顯效率均顯著高于對(duì)照組，提示其總體療效更優(yōu)。

身痛逐瘀湯源自于清代名醫(yī)王清任所著的《醫(yī)林改錯(cuò)》中“五逐淤方”之一，有活血通絡(luò)、化瘀止痛的功效。縱觀方中諸藥，香附子、雞血藤有舒筋活血、行氣止痛之功，紅花、桃仁、赤芍和當(dāng)歸、川芎則有活血祛瘀、通絡(luò)止痛之效，秦艽、和獨(dú)活有祛除風(fēng)濕和舒筋活絡(luò)作用，牛膝則可活血化瘀、引藥下行。而腰痛時(shí)久則可致腎虛，故《證治匯補(bǔ)》曰：“治惟補(bǔ)腎為先，而后隨邪之所見者以施治……”，所以，方中加用杜仲、淫羊藿和制狗脊、熟地等諸味藥，以強(qiáng)筋健骨、補(bǔ)精益髓，甘草則為調(diào)和諸藥之用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)身痛逐瘀湯中諸味藥物的藥理作用也有所闡述，例如，紅花中的黃色素具有改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度的作用[13]，且對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激水平有調(diào)節(jié)作用[14]；桃仁提取物可通過阻斷NF-κB/COX-2通路進(jìn)而抑制炎癥因子表達(dá)[15]，此外，桃仁有較好的抗凝血作用[16]；當(dāng)歸可增強(qiáng)機(jī)體抗氧化能力，而當(dāng)歸多糖則具有豐富的生理活性，對(duì)血液系統(tǒng)有明顯作用[17]；川芎中所含的生物堿，具有抑制血栓形成和血小板聚集等作用[18]；秦艽則主要含生物堿、裂環(huán)烯醚萜苷、甾醇苷、揮發(fā)油、糖類、微量元素等成分，其抗炎鎮(zhèn)痛作用尤為顯著[19]。上述研究的藥理結(jié)論，為身痛逐瘀湯的現(xiàn)代藥理作用機(jī)制提供了一定的依據(jù)。

綜上所述，身痛逐瘀湯聯(lián)合PTED手術(shù)治療LDH，可進(jìn)一步改善患者術(shù)后疼痛和功能障礙，提高手術(shù)的總體療效，具有臨床參考價(jià)值。