全視閾優化飲食護理在血液透析繼發甲狀旁腺亢進患者中的應用

張小琴，劉月連，段曉芬，陳曉，麥瓊予（廣東省茂名市人民醫院，廣東茂名525000）

維持性血液透析為大量終末期腎病者贏得了生存期延長的機會[1]，然而多數血液透析者同時承受著透析相關性并發癥的傷害困擾[2]。繼發性甲狀旁腺功能亢進為維持性血液透析者常見并發癥之一[3]，其主要成因在于維持性血液透析者高血磷低血鈣、25羥維生素D 低分泌等所致的甲狀旁腺過度刺激[4]，以皮膚瘙癢、骨骼肌肉相關癥狀、睡眠障礙、心血管組織鈣化等為主癥[5]，可致血液透析者全因死亡率與心血管死亡率的上升[6]。由于碳酸鈣片、阿法骨化醇軟膠囊等對癥藥物支持的治療效果有限[7]，本研究嘗試對該類并發癥者于藥療同時加用全視閾優化飲食護理干預。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選擇2019 年1-12 月于本院行血液透析治療且并存繼發性甲狀旁腺功能亢進者80 例為研究對象。納入標準:維持性血液透析3 個月以上，相關生命指征平穩，全段甲狀旁腺激素(iPTH)檢測值在150～1 000 ng/L，知情同意。排除并存腦肝心嚴重障礙、凝血功能障礙、長期臥床且營養不良嚴重、近期使用激素藥物、惡性腫瘤、自身免疫系統疾病，妊娠哺乳期等。2019 年1-6 月實施全視閾優化飲食護理前收治的40 例設為對照組，男19 例，女21 例，平均年齡(48.6±7.3)歲；7-12 月實施全視閾優化飲食的40 例設為試驗組，男18 例，女22 例，平均年齡(48.7±7.3)歲。兩組患者性別、年齡的差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 實施方法

對照組予碳酸鈣片、阿法骨化醇軟膠囊等用藥治療，并指導患者攝取高熱量高優質蛋白食物。試驗組在此基礎上加用全視閾優化飲食護理干預，干預時間為3 個月。具體實施方式如下:

1.2.1 飲食管理團隊優化 構建優化飲食管理團隊，由科室護士長任組長，責任護士任組員，主治醫師任顧問。醫師負責住院時營養狀態測評與血鈣血磷及iPTH 水平檢測醫囑的下達，責任護士負責飲食宣教與飲食自我管理行為督導，護士長負責飲食狀況評估。

1.2.2 飲食管理方式優化 營養評估方式為主觀綜合營養評估法，飲食宣教方式為雙向互動開放式教育法，飲食管理知識傳授與飲食管理答疑并重，飲食管理工具包括專項指南卡、溫馨提示卡、飲食日志等，團隊成員間既確保各自履職有效，又維持高度互動與協作。

1.2.3 飲食管理內容優化 (1)磷攝入量控制。發放攝磷控制飲食指南卡并做口頭解析指導，指南卡明示蛋黃與奶制品、花生與堅果類、蝦仁與動物內臟、豆制品等含磷量較高，應減少攝取此食物類型。明示肉類應行沸水烹煮并濾水工序后再食用，以降低磷攝入，強調磷日攝入量控制于2 g 以下，血磷值大于2.01 mmol/L 時可啟動磷結合劑(氫氧化鋁凝膠等)治療。(2)鈣劑、維生素D 補充。發放鈣劑、維生素D 補充飲食指南卡并配合口頭解析指導，說明補充上述物質的疾控機制所在，明示鈣劑補充時間安排于睡前，如并存高血鈣問題，可轉而擇取鈣含量低的食材類型，如鴨雞肉、馬鈴薯及蘿卜等。(3)優質蛋白質補充。發放飲食溫馨提示卡并配合口頭宣講，目視化提醒患者選擇低磷蛋白質食材，優質白蛋白每日攝取量控制在0.4～0.6 g/kg。(4)水平衡維持與食鹽攝取限制。就水鈉攝入行專項溝通，強調限鈉比限水更重要，適當的食鹽攝取量限制行為有助于降低患者口渴發生率，減少鈉水潴留問題。(5)充足熱量補充。告知患者每日足量熱量的攝取具備蛋白質異化抑制與合理體質量維持的積極作用，發放飲食日志并教會、督導患者以此為工具，根據透析期各類不適、每日攝取飲食的類型與量等詳加記錄，責任護士定期查看，在主治醫師與護士長指導下、結合相關實驗室檢測結果行食物配伍方案調整并督導落實。有營養不良問題時，責任護士在護士長指導督促下開展科學膳食管理，確保患者日常脂肪蛋白質及氨基酸等能量物質攝取量。

1.3 評價方法

(1) 檢測兩組患者血清鈣、磷及iPTH 的表達水平，計算鈣磷乘積。(2)以中文版腎臟病生活質量簡明量表[8]為工具行相應評定，含心理狀態與腎病負擔、腎病影響與軀體活動、腎病癥狀5 個評定項目合計條目36 個，以標準計分法測評，分值愈高提示受評對象在該項目維度的生活質量愈佳，各維度內部一致性系數在0.69～0.78。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0 統計學軟件對數據進行分析和處理；計量資料以±s表示，采用t檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 生化檢測指標

干預后試驗組患者的血清鈣水平高于對照組，磷、鈣磷乘積及iPTH 均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 生活質量評分

干預后試驗組生活質量評分顯著高于對照組(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組干預后各生化檢測指標之比較 (±s，n=40)

表1 兩組干預后各生化檢測指標之比較 (±s，n=40)

兩組比較均P＜0.05

表2 干預后兩組生活質量評分之比較 （±s，n=40)

表2 干預后兩組生活質量評分之比較 （±s，n=40)

兩組比較均P＜0.05

3 討論

維持性血液透析者因腎功能的顯著減退而多處于活性維生素D 缺乏狀態，再加之磷攝入的控制，引發血鈣偏低問題的風險極高，磷排泄能力下降可致機體高磷血癥，對iPTH 合成分泌形成刺激，最終誘發甲狀旁腺亢進[9]。血清磷鈣等生理代謝過程的異常紊亂，降低患者生活質量，病死率明顯提高[10]，故予以積極干預。維持磷鈣生理代謝平衡及維持iPTH 于適宜水平，對于血液透析患者生活質量的提升與病死率的下降至關重要[11]。

當前臨床上主要以藥療+飲食指導的方式進行維持性血液透析甲狀旁腺亢進者的疾病控制，由護理人員獨立開展簡單式口頭飲食指導，難以向患者傳遞全面系統化飲食管理知識，難以促成患者積極飲食管理行為的落實。本研究設計了全視閾優化飲食管理方案并應用于維持性血液透析甲狀旁腺亢進者中，優化管理視閾涉及管理團隊、方式與內容等3 個維度，實現了對可影響飲食管理效果與結局的各管理因素的全視閾覆蓋化，主治醫師、護士長加入飲食管理團隊，以各自專業與崗位管理優勢為責任護士的具體飲食管理活動提供指導與助力，提高了飲食管理的專業度與嚴謹實用性，以雙向溝通互動開放式飲食教育方式、多樣化飲食管理工具、科學營養評估方式、飲食管理團隊良好協作等對飲食管理方式施行優化，科學飲食管理知信行的傳播與督導更具力度與實效性，將合理控制磷、鈣劑維生素D、優質蛋白質及熱量有效補充、水平衡維持與食鹽攝取限制等飲食管理項目的機制與有效管理方式等內容納入管理視閾，使患者深刻理解與認同飲食不當是自身血清鈣磷水平紊亂主要成因的觀點，增進其飲食管理學習主觀意愿與落實飲食管理方案的強烈意識，結合其個體化飲食管理問題提供系統全面化飲食管理指導支持，提高其飲食管理合理性與適用性。由此可見，全視閾優化飲食管理可確保患者在高專業化管理團隊支持下成功構建適用于自身情況的動態化調適型健康飲食模式，使自身血磷鈣生理代謝紊亂問題得以控制與解決，延緩甲狀旁腺亢進的進展速度，本文結果顯示，試驗組維持性血液透析繼發性甲狀旁腺亢進者干預后各生化檢測指標顯著優于對照組。

本文結果顯示，干預后試驗組患者的生活質量評分顯著高于對照組，究其原因，全視閾優化飲食管理模式下，管理團隊力量強大，管理方案專業化高，管理內容全面系統，管理方式新穎實用有效，管理過程符合動態化與可持續化要求，使患者有機會以科學健康飲食模式改善各相關生化指標，減緩疾病進展速度，從而降低繼發性甲狀旁腺亢進惡化發展所帶來的生活質量下降。