美藍示蹤法在乳癌前哨淋巴結活檢中的應用

冼康明，容朝雄，司徒灼祥，毛小曉 （廣東省江門市新會區婦幼保健院乳腺外科，廣東江門 529100）

前哨淋巴結(SLN)是指原發癌灶區域淋巴引流的第1 個或第1 組淋巴結。研究表明，前哨淋巴結活檢術(SLNB)可以準確判斷腋窩淋巴結的轉移情況及腋窩分期情況，對于SLN 陰性者則可免行傳統的腋窩淋巴結清掃術(ALND)，從而避免ALND 術后潛在的上肢水腫、麻木、功能障礙等風險[1-2]。而選擇合適的示蹤劑是決定SLNB 成功與否的重要因素之一。本文總結了我院67 例早期乳腺癌患者行美藍示蹤法應用于SLNB 的經驗，旨在探討基層醫院開展SLNB 的可行性。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2014 年6 月-2018 年10 月在江門市新會區婦幼保健院乳腺外科行SLNB 的早期乳腺癌患者67例，均為女性，年齡30～65 歲，中位年齡為40.0 歲。左乳腫瘤36 例，右乳腫瘤31 例。腫瘤位于外上象限33 例，外下象限15 例，內上象限6 例，內下象限4 例，中央區9 例。患者腋窩淋巴結臨床觸診及超聲檢查均為陰性。病例術前均經病理活檢確診，其中浸潤性導管癌58 例，導管原位癌9 例，臨床分期為T1、T2。所有患者術前均未接受任何治療，行SLNB 后均進行ALND。

1.2 示蹤劑

1%美藍，北京永康藥業有限公司生產。

1.3 美藍示蹤法的SLNB

患者取仰臥位，麻醉成功后，術前15 min 將1%的美藍溶液2 mL 注射至乳暈下或腫瘤周圍區域皮下，并局部輕輕按摩1 min。取腋窩下端、胸大肌外緣至背闊肌前緣間做一長約3 cm 的手術切口，逐層切開、鈍性分離，仔細尋找藍染淋巴管，沿藍染的淋巴管分離并切除藍染的淋巴結，即SLN。術中注意操作輕柔，仔細解剖勿擠壓周圍軟組織。將全部SLN 標記，并行送組織病理學檢查。

2 結果

67 例患者中，58 例檢出SLN，檢出率為86.6%；共切除SLN 128 枚，每例平均2.2 枚，最多5 枚，最少1 枚，未發現術后感染、美藍過敏等并發癥。成功行SLNB 的58 例中，SLN 有癌轉移者17 例，其中9 例ALND 術后發現腋窩非SLN 有癌轉移，8 例僅限于SLN 有癌轉移；SLN 無癌轉移者41 例，其中2 例經ALND 術后病理證實腋窩淋巴結有癌轉移。

3 討論

乳腺癌手術、放療和化療等引起的并發癥對患者的身心健康和生命質量產生不良影響[3]。對于臨床腋窩淋巴結陰性的乳腺癌患者，SLNB 已經成為國內外臨床指南判斷腋窩分期的標準。研究證實，SLNB可以準確判斷腋窩淋巴結的轉移情況，SLN 陰性者可免行ALND[4-6]。目前乳腺癌SLNB 臨床常用的示蹤方法主要有染料法(異硫藍、專利藍、美藍等)、核素法(99mTc 標記的硫膠體等)和兩者聯合法等。SLNB 染料法平均檢出率為89.8%，核素法檢出率為92.7%；而兩者聯合方法的檢出率可提高至94.6%，假陰性率從10.0% 降低到8.2%[7-8]。因染料法能夠提供視覺提示，便于術中操作，而核素示蹤劑則可更準確的定位，二者聯合應用可互相補充，因此聯合法的準確率也受到廣泛認同[9]。但核素示蹤劑需特殊的儀器輔助，價格昂貴，且操作復雜，并伴有污染和輻射的危害，在我國難以得到普遍推廣。相比之下常規的染料更易獲得，且使用簡便。腋窩SLN 多位于胸大肌外側緣的低位腋窩，當腫瘤位于外上象限時，行病理活檢后，周圍乳腺的解剖結構發生改變，可能破壞周圍淋巴管引流途徑，染料示蹤劑難以到達SLN，從而影響SLNB的成功率。而受制于設備等各方面條件，目前核素法仍難以在基層醫院開展。因此選擇合適的染料示蹤劑是決定SLNB 成功與否的重要因素之一。本研究采用臨床常用、價廉的美藍為SLNB 示蹤劑，結果顯示SLNB 檢出率達86.6%，略低于上述文獻報道，原因可能與術者對手術操作不熟悉有關。SLNB 作為一種技術性操作，與操作者的熟練程度有關，存在一定的學習曲線。美國乳腺外科醫師協會建議，合格的乳腺外科醫師需要完成20 例SLNB(隨后行ALND)，并且SLN 檢出率達85% 以上及SLNB 假陰性率不超過5%[12]。本研究中采用美藍示蹤的方法進行SLNB，未發現術后感染、美藍過敏等并發癥。可見通過不斷學習及臨床經驗的積累，美藍示蹤SLNB 是一種安全可靠的評估腋窩淋巴結狀態的方法。

綜上所述，美藍示蹤法SLNB 具有較高的SLN 檢出率，能準確評估腋窩淋巴結狀態。基層醫生經過培訓，積累SLNB 的操作經驗，完全可以獲得良好的臨床效果。另外，美藍染料安全價廉，及無核素法的放射污染等特點，更適合在基層醫院臨床推廣。