右美托咪定腰叢-坐骨神經阻滯麻醉對脛腓骨骨折患者鎮靜效果及蘇醒質量的影響

楊妍蓉

【摘要】 目的：探討右美托咪定腰叢-坐骨神經阻滯麻醉對脛腓骨骨折患者鎮靜效果及蘇醒質量的影響。方法：選擇2019年3月-2020年3月本院接收的81例脛腓骨骨折患者，采用隨機數字表法將其分為對照組（40例）與觀察組（41例）。對照組采用達唑侖腰叢-坐骨神經阻滯麻醉，觀察組采用右美托咪定腰叢-坐骨神經阻滯麻醉。記錄兩組血流動力學指標、蘇醒質量及不良反應。結果：于T1、T2時間段，兩組SpO2水平較T0時均降低，MAP、HR水平較T0時均升高，且觀察組SpO水平均高于對照組，MAP、HR水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;于T3、T4時間段，兩組SpO2、MAP、HR水平均呈逐漸恢復狀態，且觀察組SpO2水平均高于對照組，MAP、HR水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組自主呼吸恢復與蘇醒時間均比對照組短，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組不良反應發生率比對照組低，但兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：對脛腓骨骨折患者采用右美托咪定腰叢-坐骨神經阻滯麻醉的鎮靜效果顯著，血流動力學穩定，可縮短自主呼吸恢復時間及蘇醒時間，且未增加不良反應，值得借鑒。

【關鍵詞】 脛腓骨骨折 右美托咪定 腰叢-坐骨神經阻滯麻醉 鎮靜效果 蘇醒質量

The Effect of Dexmedetomidine Lumbar Plexus-sciatic Nerve Block Anesthesia on Sedation and Recovery Quality of Patients with Tibiofibular Fracture/YANG Yanrong. //Medical Innovation of China， 2021， 18（01）： 0-026

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Dexmedetomidine lumbar plexus-sciatic nerve block anesthesia on the sedative and recovery quality of patients with tibiofibular fracture. Method： A total of 81 patients with tibiofibular fractures admitted to our hospital from March 2019 to March 2020 were selected， they were divided into control group （40 cases） and observation group （41 cases） by random number table method. The control group was anestheted with Dazolam lumbar plexus-sciatic nerve block， while the observation group was anestheted with Dexmedetomidine lumbar plexus-sciatic nerve block. Result： At T1 and T2， SpO2 levels in both groups decreased compared with T0， MAP and HR levels increased compared with T0， SpO2 levels in the observation group were higher than those in the control group， MAP and HR levels were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; in the time period of T3 and T4， the SpO2， MAP， and HR levels of the two groups showed a gradual recovery state， the SpO2 level of the observation group was higher than that of the control group， MAP and HR levels of the observation group were lower than the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The spontaneous breathing recovery and wake-up time of the observation group were shorter than those of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was lower than that in the control group， but the difference between the two groups was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Dexmedetomidine lumbar plexus-sciatic nerve block anesthesia for patients with tibia and fibula fractures has a significant sedative effect， stable hemodynamics， can shorten the recovery time and recovery time of spontaneous breathing without increasing adverse reactions， its worth learning.

[Key words] Tibiofibular fracture Dexmedetomidine Lumbar plexus-sciatic nerve block anesthesia Sedative effect Recovery quality

First-authors address： Jiamusi Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.01.006

脛腓骨骨折是臨床上較為常見的骨折類型之一，臨床表現為功能障礙、疼痛、局部腫脹、成角畸形及患肢縮短等，嚴重影響患者的身心健康[1]。以往臨床采用較多的是椎管內麻醉等傳統麻醉方式，鎮靜效果雖良好，但局部患者易出現阻滯平面過高，血流動力學大幅度波動，嚴重干擾臟器灌注狀態，以至于增加了術中麻醉管理的難度系數[2-3]。因此，選擇合理的麻醉方式至關重要。神經刺激器引導下腰叢聯合坐骨神經阻滯具有麻醉定位準確的特點，且對呼吸系統與循環均無較大影響，目前已被臨床廣泛應用。但經多次臨床實踐發現，單獨采用神經刺激器引導下腰叢聯合坐骨神經阻滯在較多情況下難以完全滿足手術的需求，大部分采用的是以鎮靜藥物作為輔助。右美托咪定即新型高α-腎上腺素能激動劑，具有選擇性特點，在鎮靜、覺醒方面均作用良好，此外還具有較強的鎮靜作用[4-5]，但對于脛腓骨骨折方面相關研究較少。基于此，本研究將選擇本院2019年3月-2020年3月期間接收的81例脛腓骨骨折患者，旨在研究右美托咪定腰叢-坐骨神經阻滯麻醉的鎮靜效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月-2020年3月本院接收的脛腓骨骨折患者81例。（1）納入標準：參照《實用骨科學》中脛腓骨骨折相關診斷標準[6];經CT、X線檢查證實為脛腓骨單側骨折;根據美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ型[7];有明確外傷史;均符合固定術手術指征;可正常交流并完成手術治療。（2）排除標準：合并嚴重心肝功能障礙、內科疾病、全身感染及全身性疾病;血液系統疾病;骨腫瘤、骨結核;后側皮質有粉碎;精神異常;過敏體質;妊娠期或哺乳期婦女;對本研究麻醉藥物禁忌證;免疫系統功能障礙;血流動力學指標紊亂。按照隨機數字表法將患者分為對照組（40例）和觀察組（41例）。本研究符合《世界醫學會赫爾辛基宣言》有關要求[8]，患者均自愿參并在同意書上簽字，本研究已通過醫學倫理委協會審核同意。

1.2 方法 兩組患者進入手術室后均開放外周靜脈，對其呼吸頻率、心率等進行和常規監測，將心電監護儀進行連接，給予患者鼻導管進行持續性吸氧，不可間斷，氧流量設置為2 L/min。觀察組采用右美托咪定腰叢-坐骨神經阻滯麻醉，鹽酸右美托咪定注射液（生產廠家：成都倍特藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20193328，規格：1 mL︰100 μg）微量泵入，負荷劑量為0.5 μg/kg，注射在10 min內完成，劑量需維持0.2 μg/（kg·h），手術結束前10 min停止用藥。對照組采用咪達唑侖注射液（生產廠家：江蘇九旭藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20153019，規格：3 mL︰15 mg）靜脈注射，0.1 mg/kg單次注入。兩組均在15 min后于神經刺激儀（德國B.Braun公司，型號：Stimuplex-DIG）定位下行腰叢-坐骨神經阻滯麻醉，由麻醉操作者將患者的腿部皮膚經電極連接于神經刺激儀正極，將神經刺激針（0.8 mm×100.0 mm）連接于神經刺激儀負極。腰叢阻滯：指導患者取自身舒適的健側臥位，經髂后上棘畫棘突連接平行線，通過L4棘突畫平行線的垂直線2條，其中外1/3交界處可作為穿刺點，進針后回抽腦脊液、無血液時，給予0.4%鹽酸羅哌卡因注射液（生產廠家：山西普德藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20193218，規格：10 mL︰75 mg）注射，劑量為7 mL，注射速度應均勻。坐骨神經阻滯麻醉：患者取股骨大轉子與髂后上棘連線，兩者交點作為穿刺點，進針后回抽腦脊液、無血液時，給予0.4%鹽酸羅哌卡因注射液，劑量為10 mL;神經阻滯約20 min后，采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者疼痛程度，在>3分的情況下給予靜脈注射1.5 μg/kg注射用鹽酸芬太尼（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20143315，規格：2 mg）。

1.3 觀察指標 （1）血流動力學：分別于T0（麻醉前）、T1（靜脈給藥即刻）、T2（手術開始即刻）、T3（手術開始后10 min）、T4（手術結束時）觀察兩組心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及脈搏氧飽和度（SpO2）水平變化情況，并進行記錄。（2）比較分析兩組自主呼吸恢復時間、蘇醒時間及不良反應（惡心、呼吸抑制、低血壓、心動過緩）。

1.4 統計學處理 采用SPSS 24.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男19例，女21例;

年齡20～65歲，平均（42.52±4.40）歲;ASA分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級9例，Ⅲ級3例;全膝關節置換10例，全髖關節置換術18例，半髖關節置換術

12例。觀察組男18例，女23例;年齡19～66歲，平均（42.61±4.20）歲;ASA分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級11例，Ⅲ級2例;全膝關節置換13例，全髖關節置換術16例，半髖關節置換術12例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組自主呼吸恢復時間及蘇醒時間比較 觀察組自主呼吸恢復與蘇醒時間均比對照組短，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組不同時間血流動力學指標水平比較 于T0時間段，兩組血流動力學指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;于T1、T2時間段，兩組SpO2水平較T0時均降低，MAP、HR水平較T0時均升高，且觀察組SpO水平均高于對照組，MAP、HR水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;于T3、T4時間段，兩組SpO2、MAP、HR水平均呈逐漸恢復狀態，且觀察組SpO2水平均高于對照組，MAP、HR水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組不良反應發生情況比較 觀察組不良反應發生率比對照組低，但兩組比較差異無統計學意義（字2=3.291，P=0.070）。見表3。

3 討論

骨折常采用外周神經阻滯或椎管內麻醉，雖中樞不良反應較少，但鎮靜效果一般，術后應激反應可增高血壓，刺激交感神經，增加心肌氧耗量，加快心率，影響手術效果。手術及術后應激引起的交感神經刺激，也是導致心跳加劇及血壓增高、引起心肌缺血與心肌耗氧量等一系列并發癥的關鍵因素，尤其是冠狀動脈血流儲備下降與冠心病的患者發生率均較高。對于全身麻醉的患者而言，術后恢復的過程較為漫長，且有較高的認知功能障礙發生風險，而外周神經阻滯范圍具有一定的局限性，對患者機體功能無較大影響，但在多數情況下，需要給予適量鎮靜藥物進行輔助，可在一定程度上為患者緩解恐懼與焦慮的負面心理，確保患者能夠在無痛、舒適的環境下順利完成手術。近年來，臨床中常給予患者鎮靜的麻醉方法為芬太尼復合咪達唑侖，雖麻醉效果良好，但增加患者呼吸抑制與低氧血癥發生率的風險較高，對患者的安全有所威脅，故不建議被提倡[9-11]。因此，如何找尋適合的麻醉方式顯得尤其重要，也是該臨床一直研究的重點。

右美托咪定是臨床麻醉中常用的一種高選擇性α2-腎上腺素能激動劑，主要作用于延髓與腦橋，結合藍斑核α2受體，可抑制去甲腺上腺素的釋放，產生鎮靜催眠的目的，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮、穩定血流動力學、抑制交感神經活性、減少麻醉藥用量、呼吸抑制輕等功效[12-13]。同時，有相關研究證明，右美托咪定不會抑制呼吸中樞，僅有輕度的潮氣量下降現象，但仍能維持患者的呼吸頻率，使血流動力學穩定[14]。腰叢-坐骨神經組織麻醉是目前臨床常用的方法之一，能夠僅對患者的患側部位進行麻醉，不會影響到患者的呼吸系統與血壓，在此類骨折疾病臨床中，能夠從基本上滿足手術患者的麻醉需求。經多次臨床實踐還有所發現，該麻醉方法能夠在一定程度上減少心肌缺血、肺部感染、心動過緩以及肺栓塞等并發癥發生率，有利于早期恢復，目前已獲得青睞[15-16]。本研究結果顯示，于T1、T2時間段，兩組SpO2水平較T0時均降低，MAP、HR水平較T0時均升高，且觀察組SpO2水平均高于對照組，MAP、HR水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;于T3、T4時間段，兩組SpO2、MAP、HR水平均逐漸恢復，且觀察組SpO2水平均高于對照組，MAP、HR水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。提示右美托咪定腰叢-坐骨神經阻滯麻醉能夠更好地抑制脛腓骨骨折患者的應激反應，維持血流動力學穩定[17]。本研究結果還顯示，觀察組自主呼吸恢復時間及蘇醒時間均比對照組短（P<0.05），提示右美托咪定腰叢-坐骨神經阻滯麻醉對脛腓骨骨折患者具有良好的鎮靜效果，其主要原因在于，右美托咪定具有半衰期短、鎮靜過程可控等優點，蘇醒質量令人滿意[18]。同時，本研究結果還顯示，觀察組不良反應總發生率比對照組低，但兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），提示右美托咪定具有較高的用藥安全性，分析其原因可能與右美托咪定無法對呼吸系統進行抑制有關，加之右美托咪定具有令患者滿意的鎮痛效果，均能夠對中樞神經及外周交感神經予以控制，可減少或消除機體中樞及外周敏感程度，使得機體對疼痛閾值有大幅度的提高，故術后未出現不良反應增加情況[19-20]。但本研究仍具有一定局限性，如研究樣本量較少，導致研究數據可能存在偏差，影響研究數據的可信性。

綜上所述，對脛腓骨骨折患者采用右美托咪定腰叢-坐骨神經阻滯麻醉的鎮靜效果顯著，血流動力學穩定，可縮短自主呼吸恢復時間及蘇醒時間，且未增加不良反應，值得借鑒。

參考文獻

[1]李艷茹.脛腓骨骨折患者的圍術期護理體會[J].中國傷殘醫學，2020，28（1）：79-80.

[2]廖華山，姚喆，霍紅艷，等.腰叢-坐骨神經阻滯與腰硬聯合麻醉用于老年患者下肢手術中的效果比較[J].現代生物醫學進展，2017，7（32）：6328-6331.

[3]陳敏，何博，徐葵.不同麻醉方式對冠心病患者下肢關節置換手術圍手術期容量負荷的影響[J].中國醫師進修雜志，2019，42（10）：880-884.

[4]吳超雙，鄭晉偉，吳國榮，等.右美托咪定聯合腰叢-坐骨神經阻滯在高齡患者下肢手術中的應用[J].現代實用醫學，2017，29（2）：154-156.

[5]蔣超，莊青.右美托咪定腰叢-坐骨神經阻滯麻醉對脛腓骨骨折病人內固定術中的應用觀察[J].內蒙古醫科大學學報，2019，41（2）：178-180.

[6]胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學[M].3版.北京：人民軍醫出版社，2005：708.

[7]王曉偉，孫天勝，張建政，等.美國麻醉醫師協會分級對老年髖部骨折患者預后的預測作用[J].中華創傷雜志，2020，36（1）：51-57.

[8]王福玲，邱仁宗.世界醫學會《赫爾辛基宣言》——涉及人類受試者的醫學研究的倫理原則[J].中國醫學倫理學，2016，29（3）：544-546.

[9]伍永立.右美托咪定和咪達唑侖復合芬太尼對ICU術后機械通氣患者鎮靜的影響[J].齊齊哈爾醫學院學報，2019，40（6）：681-682.

[10]王心琳.右美托咪啶和咪達唑侖復合芬太尼用于內鏡黏膜下剝離術中鎮靜效果的比較[J].中國社區醫師，2019，35（23）：67-69.

[11]李明.右美托咪定與咪達唑侖復合芬太尼用于ICU患者鎮靜的效果評價[J].中外醫學研究，2017，15（7）：126-128.

[12]鄭海萍，劉世海.右美托咪定復合腰叢-坐骨神經阻滯對下肢骨折患者血清VEGF的影響[J].中國實用醫藥，2014，9（3）：143-145.

[13]張生長，王世祥.右美托咪定復合腰叢-坐骨神經阻滯對下肢骨折內固定手術患者圍術期血清血管內皮細胞生長因子水平的影響[J].現代中西醫結合雜志，2015，24（29）：88-90.

[14]陳鑫，楊柳青.右美托咪定在腰叢聯合坐骨神經阻滯麻醉中的應用[J].湖北民族學院學報（醫學版），2014，31（4）：55-57.

[15]冷雪，崔志民，余紹金.脛腓骨遠端雙骨折行不同微創內固定方式治療的臨床療效分析[J].中國醫學創新，2015，12（13）：41-43.

[16]張生長，王世祥.右美托咪定復合腰叢-坐骨神經阻滯對下肢骨折內固定手術患者圍術期血清血管內皮細胞生長因子水平的影響[J].現代中西醫結合雜志，2015，24（29）：88-90.

[17]楊云朝，吳昱，陳鶴翔，等.右美托咪定輔助腰叢-坐骨神經聯合阻滯在老齡患者下肢手術中的應用[J].醫學綜述，2015，21（1）：144-147.

[18]李娜，郭英.右美托咪定聯合腰叢-坐股神經阻滯在老年患者脛骨骨折手術中的應用[J].吉林醫學，2014，35（13）：2786-2788.

[19]呂曉春，劉敏，王志強，等.右美托咪定不同途徑給藥對羅哌卡因腰叢-坐骨神經聯合阻滯效果的影響[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2016，37（9）：774-789.

[20]胡光俊，宋曉陽，陶軍，等.右美托咪定添加到羅哌卡因中對腰叢-坐骨神經阻滯及鎮靜的影響[J].臨床外科雜志，2016，24（10）：796-799.

（收稿日期：2020-04-30） （本文編輯：劉蓉艷）