微創保膽取石術對膽結石患者的臨床療效

王虹濤 黃陳海 陳泰鑫 喻逢春

【摘要】 目的：探討微創保膽取石術對膽結石患者的臨床療效。方法：選取2018年2月-2020年2月本院收治的膽結石患者78例，依據隨機數字表法將其分為對照組與研究組，每組39例。對照組應用腹腔鏡膽囊切除術治療，研究組應用微創保膽取石術治療。比較兩組圍術期相關指標、治療效果、并發癥發生情況及手術前后免疫指標。結果：研究組手術時間、住院時間以及肛門排氣時間均明顯短于對照組，且術中出血量少于對照組（P<0.05）;研究組治療總有效率高于對照組，且并發癥發生率低于對照組（P<0.05）;研究組IgG、IgM、IgGA及CD4+高于對照組，且CD8+均低于對照組（P<0.05）。結論：應用微創保膽取石術治療膽結石患者效果顯著，具有出血量低及手術時間短等優勢，可提高患者的免疫功能，減少并發癥發生，使患者盡快康復，值得臨床上大力推廣。

【關鍵詞】 微創保膽取石術 膽結石

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of minimally invasive choledocholithotomy on patients with gallstones. Method： A total of 78 gallstone patients admitted to our hospital from February 2018 to February 2020 were selected. They were divided into control group and study group according to random number table method， with 39 cases in each group. The control group was treated with laparoscopic cholecystectomy， and the research group was treated with minimally invasive choledocholithotomy. Perioperative related indexes， therapeutic effects， complications and immune indexes before and after operation were compared between the two groups. Result： The operative time， hospital stay and anal exhaust time of the study group were significantly shorter than those of the control group， and the amount of intraoperative blood loss was lower than that of the control group （P<0.05）. The total effective rate of the study group was higher than that of the control group， and the incidence of complications was lower than that of the control group （P<0.05）. IgG， IgM， IgGA and CD4+ in the study group were higher than those in the control group， and CD8+ in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of minimally invasive choledocholithotomy in the treatment of gallstone patients has a significant effect. It has the advantages of low blood loss and short operation time， can improve the immune function of patients， reduce the incidence of complications， make patients recover as soon as possible， worthy of clinical promotion.

[Key words] Minimally invasive choledocholithotomy Gallstones

膽結石指在膽道系統內出現結石，依據患者發病部位的不同可以將膽結石分為膽囊結石和膽管結石兩種。臨床通常采用手術方式治療膽結石患者，臨床上應用腹腔鏡膽囊切除術雖取得一定治療效果，但是對患者來說，將膽囊切除會嚴重降低其生活質量[1]。患者行膽囊切除術后會由于膽汁沒有地方存放，容易導致出現消化不良，而且術后復發率較高，降低其預后效果。隨著醫療技術的不斷發展，臨床上逐漸采用微創保膽取石術對其進行治療，該術式對患者產生的創傷較小，可以在一定程度上保留有功能的膽囊，有效降低了遠期并發癥的發生[2]。因此，本研究應用微創保膽取石術治療膽結石，效果較為理想，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月-2020年2月本院收治的膽結石患者78例。納入標準：均符合《外科學》膽結石診斷標準[3];經CT、X線等影像學技術確診;膽結石直徑≤3 cm;無膽囊癌。排除標準：合并存在其他重大疾病;存在認知功能障礙;存在上腹部手術史。依據隨機數字表法將患者分為對照組與研究組，各39例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 患者均術前1 d控制飲食，在術后給予抗生素預防感染、密切監測生命指征，并采取心理護理、健康宣教等一系列基礎護理。對照組應用腹腔鏡膽囊切除術治療。全麻呈仰臥位，在患者臍部周圍做一10 mm切口，在其腹膜腔內插入特制導管，采用穿刺法建立壓力為10～12 mm Hg的二氧化碳（CO2）氣腹，放置腹腔鏡，探查膽囊情況，操作孔為劍突下1 cm處做一切口，置入電凝鉤，然后操作口是將患者的鎖骨中線及肋緣下1 cm處做一5 mm切口，最后解剖膽囊三角區，將膽囊管和膽囊動脈進行離斷并夾閉，切除膽囊。研究組應用微創保膽取石術治療。全麻呈仰臥位，在患者臍下緣做一1.5 cm弧形切口，將氣腹針置入，并建立壓力為12～14 mm Hg的人工氣腹，將腹腔鏡置入探查膽囊位置以及是否存在粘連情況等。如無異常情況，則在膽囊底與肋下緣做一1 cm左右的切口，將腹腔鏡置入，在其直視下將膽囊底部縫合兩根牽引線固定膽囊，并在膽囊底部做一0.5 cm切口將膽道鏡插入，在膽道鏡直視狀態下，將膽汁吸凈，采用0.9%氯化鈉溶液將膽囊腔沖洗，其次使用取石網籃將結石取出，較大結石可以夾碎后再進行取出。然后采用膽道鏡進行檢查是否結石有殘留，無結石殘留則使用可吸收線將膽囊底部切口縫合。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組圍術期相關指標。包括術中出血量、手術時間、住院時間及肛門排氣時間[4]。（2）比較兩組治療效果及并發癥發生情況。治療效果：顯效，患者腹痛、消化不良等癥狀消失，并未存在大出血以及其他嚴重并發癥，且無復發;有效，患者臨床癥狀得到一定程度緩解，無復發情況，且未存在大出血等不良狀況，發生輕微的術后并發癥;無效，患者腹痛、消化不良等癥狀仍然存在[5]。并發癥包括膽道管結石及膽道狹窄。（3）比較兩組手術前及術后1 d免疫指標，采取患者清晨空腹靜脈血3 mL，然后以3 000 r/min進行離心，并放置在低溫環境中以此進行備檢。采用流式細胞儀法檢測血清CD4+與CD8+，應用免疫濁度試驗法檢測IgG、IgM及IgGA[6]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男20例，女19例;年齡27～71歲，平均（49.6±6.3）歲;病程1.1～3.4年，平均（2.1±0.4）年;其中單發結石21例，多發結石18例。對照組男20例，女19例;年齡26～72歲，平均（49.5±6.2）歲;病程1.2～3.3年，平均（2.2±0.5）年;其中單發結石19例，多發結石20例。兩組性別、年齡與病程比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍術期相關指標比較 研究組手術時間、住院時間以及肛門排氣時間均短于對照組，且術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組治療效果及并發癥發生情況比較 研究組治療總有效率高于對照組，且并發癥發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組手術前后免疫指標比較 術前，兩組各免疫指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后1 d，研究組IgG、IgM、IgGA及CD4+高于對照組，且CD8+均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

膽結石在膽道系統中是一種常見的疾病，隨著社會生活的發展以及飲食結構的改變，膽結石發病率呈逐年上升的趨勢[7]。臨床研究調查顯示，我國膽結石發病率高達8%，大部分膽結石為膽囊結石[8]。膽結石的形成與年齡、肥胖等因素存在一定關聯，由此可見患有膽結石不僅與膽道系統有關，還與多種因素存在密切聯系。傳統的開腹手術在治療膽結石患者中存在手術時間過長、創傷大等劣勢，而且手術方式產生的創傷對其產生的免疫抑制與手術時間、出血量等因素密切相關，于是逐漸被摒棄[9-10]。臨床應用腹腔鏡切除手術來對膽結石患者治療，該術式切口小。但是這種手術方式對醫生的要求比較高，需要具有豐富的經驗和處理能力，而且該術式不能將患者膽囊進行保留，當膽囊切除后，機體內無法儲存和濃縮膽汁，極容易患者出現腹瀉、腹脹等消化不良[11]。除此之外增加了術后膽總管結石的發生率、結腸癌發病率，肝臟可出現損傷，術后容易導致腸肝循環和脂質代謝發生異常[12]。總體來說，腹腔鏡膽囊切除術對患者產生的創傷比較大，而且膽道管結石、膽道狹窄等并發癥發生率較高。現已逐漸應用微創手術治療，這是由于生活水平的提高，使得人們在進行手術時大多數想要保留膽囊，提高其術后生活質量。臨床有研究顯示，保留膽囊手術的患者出現消化不良等并發癥的發生率少于切除膽囊術患者[13]。

對膽結石患者實施手術，其產生的創傷可以對下丘腦-垂體-腎上腺軸產生作用，從而抑制免疫功能。腹腔鏡手術治療膽結石患者手術時間較長、創傷較大以及術后瘢痕明顯等，而手術創傷又與手術時間、出血量等存在聯系[14]。而微創保膽取石手術通過應用腹腔鏡及膽道鏡，取出患者膽囊內的結石，不僅可以保留了膽囊功能，還在一定程度上體現微創理念[15]。本研究結果顯示，研究組手術時間、住院時間以及肛門排氣時間均明顯短于對照組，且術中出血量少于對照組（P<0.05）。說明與腹腔鏡手術相比，應用微創保膽取石術治療膽結石患者可以縮短手術時間，減少出血量，有利于患者早日康復。分析原因可能是原因微創保膽取石術可以在一定程度上保留了膽囊儲存、排泄膽汁等作用，有利于患者體內的各項生理機能正常運行，保證膽囊的完整性，而且該術式對患者體內的消化系統損傷也比較小，有利于患者在術后的腸胃功能恢復較快。微創保膽取石術可以在直視狀態下進行，操作者可以清楚地觀察到膽囊內的情況，結石清除率較高，減少對膽道系統產生的損傷。同時，本研究結果顯示，研究組治療總有效率高于對照組，且并發癥發生率低于對照組（P<0.05）。說明應用微創保膽取石術療效確切，并發癥發生率低。

手術創傷與免疫機制存在一定聯系，而外科手術會導致患者體內的免疫機制出現異常，通常表現出抗感染的免疫降低，包括抑制淋巴細胞的活性、降低吞噬細胞的趨化活性等[16]。而免疫抑制和手術創傷存在一定的密切聯系，患者手術創傷越嚴重其免疫抑制的時間就會越長，患者在術后感染導致的死亡率就會越高，反之則越低[17]。CD4+、CD8+可以在一定程度上反映出患者的免疫功能，當受到抗原刺激后，B細胞就可以產生特異性的免疫球蛋白，而血清中的IgG與吞噬細胞進行結合，然后進行調理和促進作用，同時也能促進其他細胞對靶細胞的殺傷作用。而IgM對吞噬功能的調理作用比較強，而且還可以通過補體介導來促進其吞噬作用，IgGA具有保護黏膜的作用[18]。當機體處于正常時其血清中的免疫球蛋白就會維持在一個比較穩定的水平，如果機體出現異常時，其免疫蛋白球就會降低，由此可見，免疫蛋白球與創傷存在一定聯系[19]。本研究結果顯示，研究組IgG、IgM、IgGA及CD4+高于對照組，且CD8+均低于對照組（P<0.05）。說明術后研究組各項免疫指標優于對照組，與腹腔鏡切除術相比，應用微創保膽取石術對患者免疫功能產生的影響較小。分析原因可能是與在術中建立了高壓氣腹從而刺激患者機體使其產生應激反應，增加了其體內的T淋巴細胞功能。對膽結石患者應用微創保膽取石術具有以下幾方面優點：（1）操作者操作方便，安全簡單，不需要分離膽囊三角區，在一定程度上防止了膽道系統出現損傷。（2）術后效果較為美觀。（3）在一定程度上保留了膽囊以及膽道的完整性和功能，減少了術后并發癥的發生率[20]。但是本次研究還存在著很多不足之處，觀察的指標、樣本等數據比較少，因此在后期的研究中應加大觀察樣本、指標等，從而可以獲取更準確實驗結果。

綜上所述，應用微創保膽取石術治療膽結石患者效果顯著，具有出血量低及手術時間短等優勢，有利于保持膽道完整性及提高膽囊功能，具有一定的安全性，并且還能在一定程度上提高患者的免疫功能，減少并發癥發生，使患者盡快康復，值得臨床上大力推廣。

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（收稿日期：2020-05-26） （本文編輯：田婧）