循環腫瘤細胞水平與前列腺癌根治術后生化復發的相關性

周旭東，趙興華，許長寶，郝 斌，李武學，趙永立

(鄭州大學第二附屬醫院泌尿外科，河南鄭州 450000)

前列腺癌是泌尿外科最常見的惡性腫瘤之一，在美國，前列腺癌的發病率已經超過肺癌位居危害男性健康的腫瘤之首[1]，近年來前列腺癌患者在我國的發病率和病死率呈逐年上升趨勢。流行病學調查資料顯示我國2015年新增前列腺癌患者超過6萬例，死亡達26 000例[2]。根治性前列腺癌切除術(radical prostatectomy，RP)是前列腺癌的有效治療手段，但術后生化復發(biochemical recurrence，BCR)率較高[3]，這說明RP術后體內仍有殘留的前列腺癌病灶。前列腺癌早期即可出現從腫瘤原發灶或者轉移灶經主動或者被動方式入血的腫瘤細胞，即循環腫瘤細胞(circulating tumor cells，CTCs)[4]，已有研究探討血清CTCs表達水平對前列腺癌診斷以及預后等的影響，但有關血清CTCs水平與RP術后BCR相關性的研究國內外鮮見報道。本研究通過檢測RP術后CTCs水平，結合研究對象的臨床病理參數，進一步評價CTCs對RP術后BCR的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年5月至2018年5月鄭州大學第二附屬醫院收治的前列腺癌手術患者73例為研究對象，所有患者均經手術病理證實為前列腺癌，并記錄確診時前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen，PSA)結果、Gleason評分結果、精囊侵犯情況、手術切緣情況及病理分期。根據術后是否發生BCR分為BCR組19例，年齡69～89歲，平均(73.59±7.14)歲；非BCR組54例，年齡68～86歲，平均(73.17±6.03)歲。BCR的發生率為26.03%。排除標準：①合并其他惡性腫瘤患者；②合并嚴重基礎疾病者；③術前進行過放療或者化療的患者；④術后2個月復查PSA未降至0.2 ng/mL以下的患者。所有研究對象均知曉并自愿簽署知情同意書。

73例患者術后均進行隨訪，隨訪方式包括電話隨訪和復查隨訪，術后第6周開始查患者PSA水平，此后每3個月復查1次，其余隨訪內容包括一般情況、臨床癥狀、影像學檢查等。隨訪終點為BCR的發生，BCR的定義為RP術后未經過輔助內分泌治療及放療，隨訪過程中PSA值≥0.2 μg/L[5]。截止到2020年5月31日，仍然生存64例，死亡9例，無失訪病例。

1.2 方法

1.2.1CTCs檢測及判定方法本研究應用CanPatrolTM二代CTC檢測技術對所有研究對象外周血進行CTCs檢測。①樣本采集：使用8號采血針采集外周血樣本7.5 mL置于EDTA抗凝采血管，并進行預處理；②CTC富集：將預處理樣本于過濾器中進行抽濾，利用CTC和白細胞的大小差異進行分離和富集；③基因探針雜交：使用DAPI核染色和CD45、上皮型和間質型mRNA進行雜交；④信號標記探針雜交：使用標記有熒光免疫的標記針與擴增探針進行雜交，產生熒光信號；⑤識別：利用自動成像熒光顯微鏡閱讀熒光信號。DAPI陽性、CD45陰性、間質型標志物波形蛋白和扭曲蛋白或上皮型標志物EpCAM和細胞角蛋白8/18/19陽性則判定為CTCs。

2 結 果

2.1 兩組前列腺癌患者的一般資料BCR組與非BCR組年齡、體質指數(body mass index,BMI)差異無統計學意義(P>0.05)，術前PSA水平、Gleason評分、精囊侵犯陽性率、切緣陽性率、病理分期、血清CTCs水平差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 影響前列腺癌RP術后BCR的多因素分析以前列腺癌RP術后是否發生BCR為因變量，以術前PSA水平、Gleason評分、精囊侵犯、切緣狀態、病理分期、CTCs水平為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示術前高PSA水平、高Gleason評分、病理分期加重、高CTCs水平是影響前列腺癌RP術后BCR的危險因素，見表2。

表2 影響前列腺癌患者RP術后BCR的多因素Logistic回歸分析

2.3 術前PSA水平、CTCs水平及兩者聯合對前列腺癌RP術后BCR的診斷價值ROC結果顯示，術前PSA水平、CTCs水平預測前列腺癌RP術后BCR的曲線下面積(area under the curve，AUC)分別為0.716(95%CI:0.599～0.816)、0.877(95%CI:0.779～0.922)，此時對應的敏感性分別為68.42%、78.95%，特異性分別為79.63%、87.04%；二者聯合的AUC為0.906(95%CI:0.815～0.962)，敏感性和特異性分別為73.68%、92.59%，見圖1、表3。

表3 術前PSA水平、CTCs水平對前列腺癌RP術后BCR的診斷價值

圖1 術前PSA水平、CTCs水平診斷前列腺癌RP術后BCR的ROC曲線

3 討 論

前列腺癌是一種發病率高，發生、發展以及治療復雜的惡性腫瘤，需要長期治療以及密切隨訪。目前，RP手術仍然是公認的治療局限性前列腺癌的有效手段，但是術后患者遠期生存率差異大，約17%～53%的患者在術后10年內發生BCR[6]。BCR的發生提示著RP術后有臨床復發、遠處轉移的可能性，預后往往較差[7]，因此找到前列腺癌BCR發生的特異性標志物并進行及時有效的預后評估是目前的首要工作。

預測RP術后BCR的發生對判斷前列腺癌的進展具有重要意義[8]。有研究報道，術前PSA水平、Gleason評分、病理分期是RP術后BCR的危險因素[9]。血清PSA水平作為診斷和監測前列腺癌的腫瘤標志物之一，有研究表明術前血清PSA水平越高，RP術后發生BCR的風險也越高[10]。另外，Gleason評分系統是前列腺癌中應用最廣泛的分級系統，OSMAN等[11]通過多因素分析發現前列腺癌標本的Gleason評分是BCR的獨立預測因素，在Gleason評分≥7分的前列腺癌患者中更為明顯。本研究結果顯示，BCR組患者較非BCR患者術前PSA水平、Gleason評分、精囊侵犯陽性率、切緣陽性率均較高，病理分期T3、T4患者所占比例更高，提示RP術后BCR可能與術前PSA水平、Gleason評分、精囊侵犯陽性率、切緣陽性率、病理分期有關。進一步采用Logistic回歸分析顯示，術前PSA水平、Gleason評分、病理分期是影響前列腺癌患者RP術后發生BCR的獨立危險因素。

CTCs作為液體活檢中應用較早的一種標記物，其水平可以及時反映原發腫瘤的發展情況，輔助判斷病情的進展[12]，并且具有無創、便捷、可重復檢測等優勢，可用于監測如前列腺癌等臨床進展風險較高的疾病。以往關于CTCs對前列腺癌預后的判斷大多數是通過研究患者CTCs水平與相關血清學指標如PSA、堿性磷酸酶等間接輔助判斷前列腺癌患者的預后[13-14]。也有研究報道[15]，CTCs水平可以作為轉移性前列腺癌預后評價指標。CHEN等[16]的研究發現，CTCs水平與前列腺癌RP術后遠處轉移有關，可以作為前列腺癌進展的標志物。目前國內外尚無CTCs與RP術后BCR相關性的報道。本研究通過多因素分析證實了CTCs水平是RP術后BCR的獨立危險因素。進一步對血清PSA水平、CTCs水平及二者聯合對前列腺癌患者RP術后BCR的診斷價值進行探討，ROC結果顯示，血清PSA、CTCs診斷RP術后BCR的AUC分別為0.716、0.877，當PSA水平>29.88 ng/mL、CTCs水平>6時，發生BCR的幾率增加，提示血清PSA、CTCs對前列腺患者RP術后BCR有一定的診斷價值。進一步分析發現，二者聯合診斷RP術后BCR的AUC為0.906，診斷特異度明顯提高，提示二者聯合診斷效能更高，可能為臨床預測RP術后BCR提供參考。

綜上所述，RP術后BCR患者術前血清PSA、CTCs水平明顯高于非BCR患者，二者對BCR均有一定的診斷價值，且聯合診斷價值更高。Logistic分析顯示血清CTCs水平是影響前列腺癌患者RP術后BCR的危險因素。前列腺癌患者BCR的發生受多種因素共同影響，最新研究發現中性粒細胞與淋巴細胞比值[17]、胰島素樣生長因子受體Ⅰ等[18]亦與BCR的發生有關，今后仍需要多中心、更深入的研究。