導學法在腦梗死失語患者言語治療查房中的個案化應用

王卓，汪潔，宋為群

導學法在言語治療查房中的應用，主要是從腦網絡神經心理語言加工模型出發，借助腦功能影像中的損傷-癥狀映射（leisionsymptom mapping，LSM），理解失語癥患者腦組織損傷和功能障礙之間的聯系，達到在查房中指導學生正確分析失語癥患者的損傷機制并制訂治療方案的目的[1-2]。個案化教學是以個案為基礎的教學法，學生是實踐的主體，而教師起引導作用，更有助于培養學生的分析性思維。下面通過一例失語癥合并言語失用患者的教學查房介紹導學法和個案化教學的聯合應用經驗。

1 病例介紹

患者男性，36歲，受教育年限9年，右利手，主因“右側肢體無力伴言語含糊45 d”入院。入院時語言流暢度為非流利型，無法表達有意義詞匯，僅可發“啊、吧”等音；采用漢語失語癥心理語言評價與治療系統進行語言功能評價：口面動作8/16分，發音6/20分，單雙三音節詞復述4/30分，聽覺數字保持廣度2/7分，圖命名0/30分，聽詞指圖16/30分，視覺詞圖匹配14/30分。頭顱MRI（發病后40 d）示左側基底節、側腦室旁、顳葉上部和中部、島葉梗死恢復期（圖1）。從漢語失語癥心理語言評價分析，結合口面動作得分、復述以及病灶診斷為言語失用[3]，結合命名、聽詞指圖、視覺詞圖匹配診斷為語義系統障礙；從臨床傳統分型診斷為混合型失語癥合并言語失用。

圖1 患者頭顱MRI影像T2WI序列

語言治療方案為經顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）在線治療，即電刺激與語言行為學治療同步進行[4]。tDCS陽極電刺激左側初級運動皮層唇舌區，陰極置于右側肩，電極面積4.5 cm×5.8 cm，刺激量1.40 mA，刺激時間20 min，一天兩次，同時電腦輔助進行復述、聽詞指圖、唱歌等行為學訓練。治療10次后再次評價。治療后，患者復述和視覺詞圖匹配明顯改善。采用漢語失語癥心理語言評價與治療系統進行語言功能評價：口面動作10.5/16分，發音8/20分，單雙三音節詞復述20/30分，聽覺數字保持廣度3/7分，圖命名0/30分，聽詞指圖18/30分，視覺詞圖匹配20/30分。

2 導學法在該例患者教學查房中的應用

以進修規培言語治療師為教學對象，以卒中后失語病例為切入點的導學法在言語治療查房中的應用包括如下步驟。

2.1 示范 展示語言功能相關資料的收集過程。帶教治療師說明失語癥評估及治療過程：①觀察患者自然狀態、自發語程度；②分析頭顱MRI影像；③結合MRI結果中的病灶位置確認首次失語癥心理語言評估檢查的模塊；④第一次評估，基本模塊包括復述、聽理解、閱讀理解、命名；⑤追加評估模塊，結合評估結果，結合MRI結果，分析LSM；⑥如患者符合經顱直流電刺激治療指征，無禁忌證，確認電刺激部位及治療項目。

2.2 實踐指導 進修治療師根據國際腦電圖10～20系統電極放置法[5]，上午將陽極tDCS放置于C3區，陰極放置右側肩部，電刺激20 min，下午放置于T3～Fz區與F7～Cz區之間的交叉點（Broca區），均進行看圖片聽詞復述，從閉唇、圓唇高頻單雙音節詞開始，如“碗、馬、包子”等，以及聽詞指圖。同時觀察患者的反應。帶教治療師進行過程控制。

2.3 輔助支持 開始治療前，帶教治療師引導學生思考：①依據癥狀、言語評估，結合MRI結果，總結患者損傷的語言加工模塊有哪些？②治療應先改善哪個語言加工模塊？10次治療結束，輔助學生總結治療前后患者的語言功能改善的機制。

2.4 拓展思考 在治療結束，結合病例，帶教治療師提出拓展問題，培養進修治療師的思辨能力。包括：①患者不僅有聽理解和閱讀理解障礙，也有言語產生困難，為什么先改善言語產生困難，提高言語流暢性？②影響患者言語流暢性的神經機制是什么？如何針對本案例進行下一步治療？如何預估治療的遠期效果？

2.5 分析總結 帶教老師進行總結，目的有幾個方面。一方面，從機制分析，將LSM體現到病例分析的思維過程中：①該例患者MRI示左背側流言語產生通路中側腦室旁、放射冠白質均有損傷，涉及弓狀束以及前運動皮層、唇舌區下行傳導纖維；損傷后出現言語失用、言語流暢性下降。電刺激左唇舌區可提高皮層位點的興奮性。②患者聽理解、閱讀理解障礙、命名障礙提示廣泛的語義系統障礙。皮層病灶定位于顳上回、顳中回后部，其中顳上回損傷導致對言語的監控水平降低，可能出現新詞、錯語而無自我糾正能力，但由于言語失用，患者的新詞錯語目前未表現出；而顳中回后部為詞匯——語義界面，可導致詞提取障礙[6-7]。此外，患者基底節區島葉、殼核、尾狀核頭損傷，同時經由極外囊的鉤束、經由外囊的下額枕束（圖2）損傷。基底節涉及的白質纖維通路前端連接額葉，后端連接枕葉、頂葉，因此基底節病變會影響言語加工的腹側語義流，基底節內囊走行的皮質核束、側腦室旁白質損傷則會對背側發音流造成影響[5]。結合患者聽理解、閱讀理解、命名障礙，表明患者的腹側語義加工網絡損害。

另一方面，從治療方案制訂來看，需要讓學生理解，失語癥合并言語失用時，應首先改善言語失用，提高患者復述能力，為后續改善其他語言加工模塊功能提供發音運動的基礎[8]。患者治療前后復述改善明顯，說明語言流暢性改善。視覺詞圖匹配的改善，說明語義網絡加工也有所改善。在認知控制中，域-普遍腦區負責多個認知功能，與語言相關的域-特異性腦區負責語言加工的特異功能[9]。電刺激Broca區為背側語音流與腹側語義流在額葉的交匯區，對語音和語義均有作用[10]。前額葉背外側（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC）是域-普遍認知控制腦區之一[11]。患者在口語任務轉換、語音工作記憶、語義整合、靶詞的選擇和相關詞匯抑制方面均會受到影響。下一步治療需要增加改善持續言語障礙的訓練，即左側DLPFC位點的電刺激在線治療。其次，弓狀束前干與額斜束重疊位置的完整性是預測言語流暢性預后的重要因素[12-15]，該重疊區損傷則預后不佳。

3 討論

導學理論結合LSM分析進行的教學查房法是在導學框架下，就某一病例，經過批判式思維過程，進行思維導圖式的拓展學習。語言是人類獨有的最高級的腦功能的外在表現，失語癥最獨特的機制特點是網絡化、動態化。學生通過傳統的言語治療查房，只掌握了片段性、靜止的行為學治療方案，很難掌握患者語言功能損傷和康復的機制，缺乏對預后的判定依據。將導學法引入言語治療查房，可以讓教、學雙方始終以“導學”為主線，由問題開始，以問題推動查房，通過查房提升學生在評估、分析、治療三個環節上的思辨能力。通過對目前一個問題的分析，引出其他問題的拓展學習，將相關知識連點成網。導學法在言語治療教學中的關鍵是核證語言功能的受損水平和損害原因的邏輯思維方法，是邏輯思維水平上的假設檢驗，通過對治療效果的分析反推自己的假設，有助于學生制訂更合理的治療計劃。

導學法不僅可以鍛煉學生的思考力、提高治療水平，還可以提升學生自學能力、節約教學時間。老師導引學生整合新知識，為學生創建了展示個人思考和團隊合作的過程。老師的“導”幫助學生不斷重組思考框架、修正錯誤的歸因；學生的“學”幫助自身建構更全面的歸納、推理方式。老師一旦導引成功，就可以充分激發學生的好奇心，這種好奇心是一種驅動力，讓學生多想為什么，這正是優秀言語治療師必備的核心素養。總之，導學法的優勢在于學生可以生動地學習到言語治療工作中的思維模式，并將這種思維模式用于患者的診療工作中。

圖2 患者頭顱MRI影像T2WI序列