不同劑量阿托伐他汀在CHD伴SAS患者PCI術后中的應用及安全性分析

孫麗 張東素 徐佳佳 蘇曄

冠心病(CHD)是臨床常見心血管疾病，睡眠呼吸暫停綜合征(SAS)是一種嚴重的睡眠呼吸疾病，主要表現為睡眠中反復出現的呼吸暫停和低通氣。近年來越來越多學者意識到SAS與心血管疾病的關聯性，有研究指出，阻塞性SAS是心血管疾病的獨立危險因素，會增加CHD患者的不良結局和病死率[1]。經皮冠狀動脈介入(PCI)術是治療CHD的有效方法，但多數患者在PCI術后會發生炎性因子水平浮動及心肌損傷等，他汀類調脂藥物有利于減輕炎性反應和降低心肌損傷[2]。2013年美國心臟病學會和美國心臟協會發布新指南指出，臨床確診為動脈粥樣硬化性心血管疾病的患者應該接受高強度的他汀類藥物治療[3]。同時，國內也有研究顯示，術前使用負荷劑量阿托伐他汀較常規劑量能更有效降低老年冠心病患者的心肌損傷，減輕炎癥，對心肌有一定的保護作用[4]。阿托伐他汀改善血脂代謝和控制炎性因子等效應，也對SAS患者有益[5]。基于此，本研究選取130例CHD伴SAS患者作為研究對象，以探究不同劑量阿托伐他汀在CHD伴SAS患者PCI術后的應用及安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016年1月至2018年6月收治的130例CHD伴SAS患者作為研究對象。采用隨機數表法分為高劑量組和低劑量組，每組65例。高劑量組中，男48例，女17例；年齡43～72歲，平均年齡(58.16±18.09)歲；體重74～87 kg、平均體重(80.09±7.18)kg。低劑量組中，男46例，女19例；年齡42～75歲，平均年齡(57.40±14.36)歲；體重72～85 kg、平均體重(80.36±8.37)kg。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①符合CHD診斷標準[6]者；②符合SAS診斷標準[7]者；③行PCI治療者；④年齡>18歲者；⑤患者知情同意；⑥經我院倫理委員會審核通過。

1.2.2 排除標準：①嚴重臟器功能障礙者；②入組前行氧療、機械通氣、接受調脂類藥物治療者；③合并急慢性炎癥者；④有明確本組藥物禁忌癥者；⑤用藥依從性差者。

1.3 治療方法 2組均行PCI治療，均常規予以抗凝、降壓等高速。高劑量組：予以阿托伐他汀(生產企業：輝瑞制藥有限公司，規格：20 mg批準文號：國藥準字H20051408)40 mg/d；低劑量組：予以阿托伐他汀20 mg/d。

1.4 評估方法 治療前、治療1個月后患者均使用iU22型彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭皇家飛利浦電子公司生產)行心臟超聲檢查，測定左心室射血分數(LVEF)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、肺動脈收縮壓(PASP)；采用YH-2000A型多導睡眠呼吸監測儀(北京澤澳醫療科技有限公司生產)進行睡眠監測，由臨床經驗豐富的醫師讀取最低血氧飽和度(LSpO2)、平均血氧飽和度(MSaO2)、氧減總時間(ODTT)；采集患者外周靜脈血，采用酶聯免疫法(ELISA)測定C-反應蛋白(CRP)、白介素(IL-6)、可溶性細胞間黏附分子-1(sICAM-1)、低密度脂蛋白(LDL-C)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)水平。隨訪6個月記錄患者心血管事件發生率。

2 結果

2.1 2組心功能比較 治療1個月后，2組LVEF、LVEDD、PASP均低于治療前(P<0.05)，高劑量組LVEF、PASP降幅均大于低劑量組(P<0.05)，2組LVEDD比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組心功能比較

2.2 2組SAS相關指標比較 治療1個月后，2組LSpO2、MSaO2、ODTT均高于術前(P<0.05)，高劑量組降幅小于低劑量組(P<0.05)。見表2。

表2 2組SAS相關指標比較

2.3 2組炎性因子比較 治療1個月后，2組CRP、IL-6、sICAM-1均低于治療前(P<0.05)，高劑量組降幅大于低劑量組(P<0.05)。見表3。

表3 2組炎性因子比較

2.4 2組血脂代謝指標比較 治療1個月后，2組LDL-C、TG、TC均低于治療前(P<0.05)，高劑量組降幅均大于低劑量組(P<0.05)。見表4。

表4 2組血脂代謝指標比較

2.5 2組心血管事件發生率對比 高劑量組發生心力衰竭1例、血運重建2例，總發生率4.62%(3/65)；低劑量組發生心絞痛6例、心力衰竭1例、血運重建4例，總發生率16.92%(11/65)。高劑量組心血管事件發生率低于低劑量組(χ2=5.123，P=0.024)。

3 討論

SAS患者產生反復呼吸暫停癥狀時，多伴隨持續性或間斷性低氧血癥，引起血流動力學變化，進而導致血管內皮損傷，參與動脈粥樣硬化進程；同時，反復呼吸暫停會在一定程度上增加交感活性，促進氧化應激，進而加快粥樣硬化進程[8]。因此，對CHD伴SAS患者應更加關注其PCI圍術期狀況。王前勝等[9]研究顯示，強化他汀治療可以降低SAS合并CHD患者PCI術后的炎性因子水平及心血管事件發生率，同時可以有效降低冠狀動脈的病變程度。該研究說明增加阿托伐他汀用量對CHD合并SAS患者的積極影響，但術后相關用藥分析并不明確。同時，2016血脂異常管理相關指南也指出，他汀類藥物使粥樣硬化心血管病的獲益程度與其降低LDL-C的幅度呈正相關[10]。由于經濟、用藥副作用等原因，80 mg阿托伐他汀的給藥劑量應審慎使用，因此本研究采用40 mg作為高劑量用藥方案。

本研究結果顯示，治療1個月后高劑量組LVEF、PASP指標水平優于低劑量組，這說明高劑量阿托伐他汀有利于改善CHD伴ASA患者PCI術后心功能。但2組間LVEDD比較差異不大，與孟哲等[11]研究結果趨同。推測與用藥時間較短有關，不足以發生顯著左心室改善。目前普遍認為，CHD患者血脂水平是影響其PCI術預后的危險因素[12]。SAS也與血脂水平有密切相關性，血脂異常值可在一定程度上反映SAS病情嚴重程度[13]。阿托伐他汀是一種羥甲基戊二酰輔酶還原酶抑制劑，可通過抑制羥甲基戊二酰輔酶來減少肝臟內膽固醇的合成，起到降血脂的重要作用[14]。姚雨宏等[15]研究還發現，阿托伐他汀可降低LDL-C濃度、膽固醇濃度及百分比，通過改變高密度脂蛋白/LDL-C的分布，使其向動脈粥樣硬化逆轉的有益表型轉變。高劑量組增大阿托伐他汀劑量，有利于提高上述積極影響，使CHD患者血脂代謝狀況得到改善，進而改善患者動脈粥樣硬化，以提高PCI術療效。本研究數據也顯示，治療1個月后，高劑量組LDL-C、TG、TC各血脂代謝指標水平均明顯低于低劑量組，與前述結論相符。

有研究指出，除調脂外，他汀類藥物還具有抗炎、抗氧化、抗血栓、促進一氧化氮生成的作用[16]。本研究結果顯示，治療1個月后，2組CRP、IL-6、sICAM-1各炎癥及炎性相關因子水平均顯著降低。這說明不同劑量阿托伐他汀均有利于控制CHD伴ASA患者機體炎性因子表達。有文獻指出，PCI激活了患者體內的氧化應激因子與炎性反應機制，而氧化應激因子、炎性反應水平與心血管事件發生呈正相關性[17]。本研究還發現，高劑量組炎性因子水平較低劑量組更低，同時，還有研究表示，他汀類藥物的非降脂依賴性作用機制包括抑制血管平滑肌細胞增殖，抑制血小板血栓形成、抗炎性反應及穩定斑塊，進而改善血管內皮功能[18]。因此高劑量阿托伐他汀更有利于抑制PCI手術損傷導致的炎性因子級聯反應，并能抗氧化應激反應和保護血管內皮功能，進而減少血小板聚集和血栓形成，降低心血管事件發生風險。本研究隨訪6個月也發現，高劑量組心血管事件發生率低于低劑量組，因此術后應用40 mg阿托伐他汀能改善CHD合并SAS患者預后。

本研究還發現高劑量阿托伐他汀也對PCI術后SAS患者產生影響，數據顯示，治療1個月后2組LSpO2、MSaO2、ODTT均增高，提示PCI術短期內可能對SAS患者造成負面影響，使其減氧時間延長、血氧降低，臨床醫師需對此高度關注。但隨著術后時間延長和積極用藥治療，PCI對CHD患者造成的再灌注損傷和內皮功能損傷會得到緩解，因此推測SAS相關指標也能隨之改善。本研究受限于醫療資源和患者意愿等原因，未能獲得術后遠期多導睡眠檢測資料。但相關數據顯示，高劑量組治療1個月后SAS各指標較治療前增幅小于低劑量組，這說明應用高劑量的阿托伐他汀能通過調脂、降低炎性反應、抗氧化應激等作用，改善患者心功能，繼而減輕PCI術后短期內對SAS患者的負面影響。

綜上所述，高劑量阿托伐他汀在CHD伴SAS患者PCI術后應用效果良好，能更好地改善患者心功能和血脂代謝、控制其炎性因子，并能降低PCI術對SAS的負面影響，減少術后心血管事件發生風險。