呼吸機相關性肺炎的病原微生物與耐藥性分析

呂柏成 黃嘉正 馮文聰 呂舸 鐘耀宗 李歷

有研究發現，呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指使用呼吸機機械通氣的患者，在經氣管插管或切開后48 h內引起的病原菌感染，也指患者拔管48 h內發生的肺炎[1-3]。機械通氣是危重癥患者使用較多的一項侵入性操作，由于患者體質較弱，免疫力低下，引起VAP染的概率>30%，且這些病原菌多具有耐藥性，對臨床治療及患者的健康造成了嚴重威脅，另外也增加了患者的住院費用[4,5]。因此，VAP患者病原菌分布及其耐藥特征一直是臨床關注的熱點，分析這些數據有助于提高對患者的治療效果。本研究對我院459例使用呼吸器輔助呼吸的患者進行了病原菌感染及耐藥特點分析，結果顯示，VAP患者感染發病率較高，主要病原菌為革蘭陰性菌且部分患者存在混合感染，多數病原菌均有不同程度耐藥，治療時應根據耐藥檢測結果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我科2016年4月至2019年5月收治的459例需要呼吸機輔助呼吸的患者為研究對象，分析患者是否發生VAP，并分析其呼吸道深部分泌物病原微生物分布及耐藥性。其中，男251例，女208例；年齡45～76歲，平均(58.2±9.7)歲；平均機械通氣時間(9.7±2.8)d。本研究已獲得我院醫學倫理委員會批準，患者或其家屬均基本了解研究的過程，同意并簽署知情同意書。

1.2 納入標準 (1)在我院重癥監護病房(ICU)使用呼吸機輔助呼吸超過48 h；(2)下呼吸道分泌物中檢測顯示存在病原菌；(3)符合中華醫學會制定的VAP診斷標準：使用呼吸機時間>48 h，在撤機拔管后的48 h 之內發生肺炎，胸部影像學圖像顯示新發性或進展性的浸潤性陰影；(4)滿足以下3個條件中的1個；①患者體溫>38℃或<35.5℃，伴隨呼吸道分泌物增多；②支氣管分泌物可分離出病原體；③外周血WBC>10.0×109/L或<4.0×109/L。

1.3 排除標準 機械通氣時間不滿48 h的患者；在使用機械通氣前已發生肺部感染者；合并肺栓塞、肺結核等患者。

1.4 方法 分別在患者使用呼吸機48 h前，48 h后及48 h后的每3天，采用無菌密閉式吸痰管從人工氣道吸取患者呼吸道深部分泌物，然后存在于無菌容器內，培養、分離并鑒定病原菌的種類。采集分泌物，在顯微鏡下觀察，滿足低倍鏡下鱗狀細胞<10個，白細胞(WBC)>25個為合格樣本，或兩者比例<12.5為合格樣本，合格樣本在瓊脂中培養，培養箱溫度為37℃(北京福意電器有限公司，型號為FYL-YS-280L)。操作嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》要求，部分菌落鑒定和藥敏分析均使用全自動微生物分析系統，部分菌落鑒定和藥敏分析采用KB紙片擴散方法[6-8]。

2 結果

2.1 VAP發病率及其發病時間 459例呼吸機輔助呼吸患者有192例發生VAP，發生率為41.83%；其中在呼吸機輔助呼吸后5d內發生VAP者為42例，占21.86%，機械通氣5 d后發生VAP者為150例，占78.13%。

2.2 VAP患者感染病原菌分布 192例VAP患者共分離出321株病原菌，其中，革蘭陰性菌266株，占82.86%，革蘭陽性菌31株，占9.66%，真菌24株，占7.48%。見表1。

表1 VAP患者感染病原菌分布

2.3 病原菌混合感染構成比 192例VAP患者混合感染者有63例，其中革蘭陰性菌混合感染者最多。見表2。

表2 病原菌混合感染構成比

2.4 主要革蘭陰性菌抗菌藥物耐藥率 VAP患者感染常見革蘭陰性菌為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，對β-內酰胺類、喹諾酮類、氨基糖苷類等均具有耐藥性。見表3。

表3 主要革蘭陰性菌抗菌藥物耐藥率 例(%)

2.5 主要革蘭陽性菌抗菌藥物耐藥率 主要感染革蘭陽性菌對萬古霉素耐藥率為0，而對其他抗生素均有不同程度耐藥。見表4。

3 討論

危重患者常需要呼吸機輔助呼吸，對呼吸道的正常防御機制造成了損害，而且患者常伴有基礎疾病，需要長期臥床，呼吸道分泌物容易墜積到肺部，吸痰等操作對呼吸道黏膜也造成了一定的損傷[9,10]，機械通氣時使用的鎮靜藥物會對患者自身的免疫功能造成一定的障礙[11-13]。VAP不僅發病率高而且死亡高，是醫院獲得性肺炎患者死亡的主要原因，其發病率不僅存在地區差異，而且也受氣候條件、抗生素等的影響，若抗生素使用對細菌不敏感，也會誘導細菌引起泛耐藥等[14,15]，因此，了解VAP患者病原菌分布及耐藥特點對患者的預后至關重要[16,17]。近年來，隨著我國抗生素使用范圍的增加，耐藥細菌逐漸增多，特別是一些多重耐藥細菌給臨床治療帶來了嚴重阻礙[18,19]。

表4 主要革蘭陽性菌抗菌藥物耐藥率

本研究對我科459例呼吸機輔助呼吸患者進行了分析，結果顯示192例發生VAP，發生率為41.83%；其中在呼吸機輔助呼吸后5d內發生VAP者為42例，占21.86%，機械通氣5d后發生VAP者為150例，占78.13%，提示呼吸機輔助呼吸患者VAP發病率較高，是我科獲得性肺炎發生的一個主要原因，應引起相關部門的重視，嚴格無菌操作、手衛生以及對患者的消毒隔離、翻身拍背等。192例VAP患者共分離出321株病原菌，其中，革蘭陰性菌266株，占82.86%，革蘭陽性菌31株，占9.66%，真菌24株，占7.48%，提示革蘭陰性菌感染是我院VAP發病的主要致病菌，其次是革蘭陽性菌、真菌，為我院患者肺炎的診斷提供了基礎，此項數據與其他文獻[5,7]相比，存在一定的差異，原因可能與調差對象地區差異，抗生素使用不同及外部環境等原因有關。192例VAP患者混合感染者有63例，其中革蘭陰性菌混合感染者最多,提示VAP患者混合感染者比例較高，治療時可考慮聯合用藥。VAP患者感染常見革蘭陰性菌為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，對β-內酰胺類、喹諾酮類、氨基糖苷類等均具有耐藥性；主要感染革蘭陽性菌對萬古霉素耐藥率為0，而對其他抗生素均有不同程度耐藥，提示VAP感染患者致病菌多數具有耐藥性，而且是泛耐藥，在治療時應以藥敏結果作為依據。另外，本研究由于樣本限制等原因，數據可能存在一些偏移，后期課題組將進一步加大樣本進行分析，為臨床提高更可靠的依據，課題組下一步也計劃使用不同的檢測VAP患者病原菌方法，如PCR法，測序方法、芯片檢測等，為臨床提高更多可靠的依據。

綜上所述，VAP患者感染的主要病原菌為革蘭陰性菌且部分患者存在混合感染，多數病原菌均有不同程度耐藥，治療時應根據耐藥檢測結果。在給患者進行呼吸機插管及給患者吸痰時一定要注意無菌操作，加強手衛生的處理，避免交叉感染。