宮腔鏡電切術與負壓吸引清宮術在剖宮產切口瘢痕妊娠患者輔助治療中的應用比較

聯勤保障部隊第988醫院（焦作院區）（454000）路海霞 齊素云 賀文靜

剖宮產切口瘢痕妊娠（Caesarean scar pregnancy，CSP）發生率約占存在剖宮產史女性的1.15%，患者早期臨床多表現為陰道不規則流血，與功能性子宮出血臨床表現較為相似，診斷較為困難[1]。甲氨蝶呤聯合負壓吸引清宮術是臨床以往常用方式，其具有一定的臨床效果，但盲目地進行清宮術創傷較大，可導致子宮穿孔等并發癥發生，影響術后恢復[2]。而宮腔鏡電切術在宮腔鏡下進行手術，手術視野較好，可有效減少手術創傷，但關于其效果還有待進一步研究證實。鑒于此，本研究旨在對比宮腔鏡電切術與負壓吸引清宮術在CSP患者輔助治療中的應用效果。現報道如下。

附表1 兩組臨床指標對比（±s）

附表1 兩組臨床指標對比（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL）血β-HCG復常時間（h）月經復潮時間（d） 住院時間（d）A組(n=42) 35.83±7.03 36.97±8.05 21.54±7.02 37.17±7.08 6.20±1.61 B組(n=40) 46.26±10.09 83.53±12.36 33.85±9.12 56.13±15.09 7.53±1.58 t 5.453 20.309 6.869 7.340 3.773 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

附表2 兩組并發癥、中轉開腹對比[n(%)]

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2017年1月～2019年1月收治的82例CSP患者臨床資料，根據手術方式不同分為兩組，將采用宮腔鏡電切術治療的42例患者臨床資料歸為A組，將采用負壓吸引清宮術治療的40例患者臨床資料歸為B組。A組年齡22～41歲，平均年齡（30.93±2.36）歲；停經時間35～75d，平均（50.97±9.52）d；孕次1～2次，平均（1.59±0.16）次；距離末次妊娠時間1 ～4 年，平均（2.38±0.57）年；血清人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平9130～9980IU/m l，平均（9 5 8 4.3 9±1 4 0.1 5）I U/m l。B 組 年 齡2 3 ～4 0 歲，平 均 年 齡（30.86±3.54）歲；停經時間36～76d，平均（50.84±9.48）d；孕次1～3次，平均（1.62±0.20）次；距離末次妊娠時間1～6年，平均（2.42±0.60）年；血清β-HCG水平9084～9875IU/ml，平均（9592.40±155.92）IU/ml。兩組一般資料對比（P＞0.05），有可對比性。

1.2 入選標準 （1）納入標準：①經陰道彩超檢查確診；②具有手術指征；③臨床資料完整。（2）排除標準：①合并心腦肝腎等其他重要臟器功能不全者；②嚴重貧血者；③伴有嚴重精神疾病者；④胚胎組織突入子宮肌層和漿膜層者；⑤子宮前壁下段存在破裂或腹腔存在積液者。

1.3 方法 兩組患者入院后第1、3、5、7d時，肌注甲氨蝶呤注射液1mg/kg，定期對患者的血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）進行檢測，并進行陰道超聲檢查，當β-HCG＜500mIU/mL，且陰道超聲檢查孕囊周圍血流呈點限號或無信號，進行手術治療。

1.3.1 A組 A組采用宮腔鏡電切術治療：術前0.5h時給予米索前列醇400μg，放置于陰道后穹隆對宮頸進行軟化。靜吸復合麻醉后，采用擴宮棒擴張宮頸，置入宮腔鏡，對患者的子宮結構及孕囊情況進行觀察，置入負壓吸引器，將宮腔內的積血吸除。電刀環形電切子宮瘢痕附著的妊娠組織，對宮腔內活動性出血進行電凝處理，撤出器械。

1.3.2 B組 B組采用負壓吸引清宮術：擴宮器對宮頸進行擴張，置入超聲儀及8號負壓吸頭于宮腔，超聲引導下對孕囊進行負壓吸引，直至徹底分離孕囊主體與子宮體，刮匙充分搔刮孕囊著床處的宮腔組織，完成清宮后，注射垂體后葉素3U于宮頸，促進患者宮縮。

1.4 評價指標 ①比較兩組臨床指標，包括手術時間、術中出血量、血β-HCG復常時間、月經復潮時間、住院時間。②比較兩組并發癥（人流綜合征、吸宮不全、宮頸粘連、子宮穿孔）發生及中轉開腹情況。

2 結果

2.1 臨床指標 A組術中出血量少于B組，手術時間、血β-HCG復常時間、月經復潮時間及住院時間均短于B組（P＜0.05）。見附表1。

2.2 并發癥、中轉開腹 兩組術后并發癥發生率及中轉開腹率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見附表2。

3 討論

剖宮產是臨床重要的分娩方式，但在術后有CSP的發生風險，且隨著病情進展易導致大出血及子宮破裂，甚至切除子宮[3]。目前，臨床對于CSP的治療尚無指南，而隨著對CSP認識的加深，目前臨床對于CSP治療的原則為終止妊娠取出病灶，減少并發癥發生，并保證患者的生命安全[4]。對于CSP的治療方式包括藥物保守治療、藥物輔以手術及修復瘢痕的綜合性手術，其中藥物治療手術成功率較低，故臨床多采用手術進行治療，提升治療效果[5]。

本研究結果顯示，A組術中出血量少于B組，手術時間、血β-HCG復常時間、月經復潮時間及住院時間均短于B組，而兩組術后并發癥發生率及中轉開腹率比較未見明顯差異，表明與負壓吸引清宮術相比，CSP患者采用宮腔鏡電切術的創傷較小，利于患者術后恢復，并具有一定的安全性。甲氨蝶呤是一種代謝藥物，可阻斷妊娠的滋養細胞生長，將病灶的局部血供減少，可促進大多絨毛壞死，但單一采用甲氨蝶呤治療的療程較長[6]。因此，多輔以手術治療，其中負壓吸引清宮術在臨床較為常用，且具有一定的臨床效果，雖然在超聲下進行手術可對病灶進行定位，但該術式具有一定的盲目性，難以準確判斷病灶位置，易造成較大創傷，導致子宮穿孔等并發癥發生，嚴重者甚至切除子宮，對患者的術后恢復不利。而宮腔鏡電切術可精準定位病灶，并將其切除，手術創傷較小，在術中對宮腔出血點進行電凝出血，直觀探查宮腔有無異常，利于減少術中出血量，完全清除妊娠組織，降低子宮大出血發生率；同時該術式可有效保留患者的生育能力；且宮腔鏡手術在術中視野清晰，不易導致穿孔、盆腔臟器損傷等并發癥發生，利于患者的術后恢復[7]。而甲氨蝶呤可減少局部血供，降低大出血發生風險，輔以宮腔鏡手術可有效將較深的組織切除，并進行有效的止血，故兩者聯合使用可增強臨床治療效果，促進患者術后恢復。

綜上所述，與負壓吸引清宮術相比，CSP患者采用宮腔鏡電切術的創傷較小，可減少術中出血量，利于術后恢復，并具有一定的安全性。