伽瑪刀治療海綿竇海綿狀血管瘤療效觀察

張銘，孫振偉，王亮亮，樊躍飛，王成偉

山東大學第二醫院，濟南250033

海綿竇海綿狀血管瘤（CSHs）是一種罕見的顱內血管腫瘤，占所有海綿竇腫瘤的2%～3%［1-2］，好發于中年女性。CSHs患者因腫瘤持續增大和占位效應產生相應癥狀，主要表現為頭痛和顱神經受累，如視力視野受損、復視或面部感覺異常等，主要的治療方法包括外科手術切除、分次放射治療和伽瑪刀放射外科（GKRS）［1］。顯微手術切除是多數神經外科首選治療方式，可明確病灶病理，全切病灶，但由于CSHs具有高度血管性質，并且因其與周圍顱神經復雜的關系，外科手術往往無法完全切除病灶或遺留顱神經損傷，甚至可能會導致大量出血，甚至死亡。分次放射治療表現出對CSHs的有效性，但單次適形立體定向放射外科似乎更有效，更簡捷，更安全。自1999年報道第1例GKRS治療CSHs有效患者［3］，相似報道陸續發表，均表現出良好的治療效果和安全性，并且微創、病變長期控制、積極的顱神經改善、成本收益比較高等［4］。隨著技術普及和學科發展，伽瑪刀治療CSHs被越來越多的神經外科醫師認可。2016年6月—2019年12月，我們采用伽瑪刀治療CSHs患者19例，取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取山東大學第二醫院收治的CSHs患者19例，男3例，女16例；年齡35～75歲，平均年齡55.6歲；治療前行手術治療患者5例，首選GKRS治療患者14例。手術后患者以病理為準，非手術患者以核磁共振（MRI）作為主要診斷工具。所有患者治療前均行MRI圖像，并有影像科及神經外科兩位以上主任醫師診斷，在T1加權圖像上顯示低至等量腫塊病灶，在T2加權圖像上顯示極高強度以及注射釓特酸葡胺作為造影劑顯示強烈的均勻或異質增強特征時，診斷為海綿狀血管瘤。在T2成像上球狀腫瘤邊界周圍有深色邊緣，頸內動脈（ICA）通常被包裹不會變窄。所有患者腫瘤均主要累及海綿竇，無患者病變延伸至眶內；病變位于右側8例，病變位于左側11例；臨床表現為頭疼3例，頭暈8例，視物模糊2例，視力下降2例，患側失明1例，復視2例，眼瞼下垂2例，面部麻木4例，繼發性三叉神經痛1例；治療前誤診為腦膜瘤2例；腫瘤體積4.05～88.75 cm3，平均腫瘤體積19.16 cm3；邊緣劑量9～12.5 Gy，平均12.8 Gy；等劑量線42%～50%，平均46.1%。

1.2 伽瑪刀治療方法 患者治療前均行顱腦強化MRI檢查，并檢查視力視野，結合神經專科查體，確定視神經、動眼神經、滑車神經及三叉神經一二支是否受損及受損程度。并且行垂體激素全項檢查，確定垂體功能是否受損及程度。治療當日患者以局部麻醉安裝Leksell立體定向頭架，然后進行立體定向MRI掃描，序列為T1加權圖像、T2加權圖像和增強圖像，其中T1和增強圖像為全腦2 mm無間隔掃描，然后制定治療計劃。以多個等中心點覆蓋腫瘤，同時盡可能限制對周圍正常結構的放射，特別是視覺通路和腦干。視覺通路最大劑量均控制在8 Gy及以下，腦干最大劑量控制在12 Gy及以下。伽瑪刀裝置是Leksell-perfexion型（Elekta，Stockholm，Swe?den）。治療后拆除頭架，無菌輔料包扎，給予甘露醇150 mL、地塞米松10 mL靜滴和營養神經治療。如患者出現放射反應給予對癥處理。

1.3 觀察指標和觀察方法 在治療后的第一年每半年復查一次，隨后每年進行一次，包括病史采集、神經外科專科查體、眼科視力視野、垂體激素、頭顱增強MRI+bravo序列，將復查序列傳輸至gamma plan計劃系統，逐層勾畫治療后病灶，得出隨訪病灶體積。參考文獻［5］，在5個層面以上精確描繪時，計劃系統計算體積誤差為10%或更低，所以我們將腫瘤體積變化分為三類：①腫瘤體積縮小超過原病灶10%，定義為縮小；②腫瘤體積增大或縮小在原病灶10%以為，定義為穩定；③腫瘤體積增大超過原病灶10%，定義為增大。將縮小和穩定患者定義為有效，將增大患者定義為無效。并比較治療前后體積，得出體積變化率。同時行視力視野檢查及神經專科查體，對比治療前結果，將消失或緩解的術前癥狀定義為癥狀緩解，將新發顱神經功能障礙、面部麻木、眩暈、視力下降視野缺損及垂體功能減退加重、放射壞死定義為GKRS后并發癥。

2 結果

平均隨訪時間為10.63個月（6～23個月），在最后一次隨訪中，所有腫瘤均表現為縮小，有效患者為100%。收 縮 率 為64.06%（范 圍20.31%～93.20%），收縮率超過50%以上的患者15例。術后3～6個月的13例患者復查中，收縮率為20.31%～74.96%；7～12個月的10例復查患者中，收縮率為34.14%～87.86%；13～23個月的5例復查患者中，收縮率為68.89%～93.20%（詳見圖1）。頭痛患者中，2例（2/3）緩解，8例（8/8）頭暈患者全部表現為緩解，1例（1/2）視物模糊患者緩解，2例（0/2）視力下降均無緩解，1例（1/2）復視患者緩解，2例眼瞼下垂患者均緩解，2例（2/4）面部麻木患者緩解，1例（1/1）繼發性三叉神經痛患者緩解。所有患者未發現新發并發癥。

3 討論

CSHs是一種罕見的富血管性病變，占所有海綿竇腫瘤的2%～3%［1-2］，好發于中年和女性［2，6］。CSHs由多層血管竇狀隙組成，單層內皮細胞排列，并由纖維連接組織間質分割而不干預正常腦組織［2］；雖然為血管性病變，與實質內海綿狀血管瘤不同，其在發病過程中很少表現為出血，主要癥狀為腫瘤占位效應表現為頭痛、視力視野障礙、復視和面部感覺異常。CSHs典型的MRI成像包括T1加權圖像上的低至等信號，T2加權圖像上的極高信號（與腦脊液的信號一樣明亮），并且可能發現腫瘤內線性隔膜樣低信號［7］。在注射造影劑后，可以觀察到均勻或異質增強高信號。由于CSHs質地較軟，頸內動脈通常被包裹，但因病變質地柔軟并沒有被壓縮變窄，其MRI表現可以與海綿竇腦膜瘤區分。在T2W1上，CSHs表現為均勻高信號，明顯比腦膜瘤和垂體瘤信號要高。神經鞘瘤的信號雖然在T2W1上表現為高強度，但與CSHs相比，具有異質性。此外，在對增強MRI上，CSHs為均勻增強，神經鞘瘤可見漸進性擴展。隨著放射神經外科發展，CSHs在治療后表現出良好的腫瘤縮小特點，也是對診斷的更進一步的驗證。我們在隨訪中發現2例患者在術前診斷為海綿竇腦膜瘤，在隨后的隨訪中，病變表現出大范圍的縮小，和神經功能的恢復，由此支持我們將診斷更改為CSHs。隨著神經影像診斷學經驗累積和知識改進，現在大多數CSHs可以根據其影像特點診斷并與其他腫瘤區別開來。在無病理的CSHs患者，根據其影像特點，由多位高年資醫師做出診斷，其誤診的可能性大大降低。

圖1 典型病例治療前后顱腦強化MRI

雖然顯微手術切除作為多數神經外科首選治療方式，完全切除可達到治愈目的，并且隨著顯微外科技術的進展，完整切除率逐步提高，但因其高度血管性質，侵襲海綿竇，對于神經外科醫師完整切除是一項巨大挑戰［8-12］，可能導致嚴重的術中出血，甚至死亡，術后遺留顱神經損傷。在部分切除CSHs后，分次放療已被用作輔助治療［13-14］。大多數患者在放射治療后表現出腫瘤縮小［15］。盡管分次放射治療已顯示其治療CSHs的有效性，但伽瑪刀單次適形立體定向放射外科治療提供一種更加安全有效、更簡潔的治療選擇。也越來越被更多的神經外科醫師作為術后殘留輔助治療或者無法手術患者的首選治療方法［16］。1999年IWAI等［3］描述了第一例部分切除術后接受GKRS治療成功的CSHs患者。在隨后的報道中，成功案例陸續發表，但病例數目相對較少。在近期的報道中，LEE等［5］報道了31例患者，在GKRS后的第6個月，平均腫瘤體積減少了61%，12個月時體積減少64%，24個月時73%，36個月時79%，48個月時82%和60個月時84%。ANQI等［7］報道了15例患者，8例患者在3～6個月的隨訪資料，收縮率為20.8%～46.8%，4例患者在6～12個月收縮率為53.5%～81.7%。4例患者在12個月收縮率為19.0%～83.6%。均表現出極佳的療效。在我們的隨訪中，GKRS后3～6個月時，全表現為縮小，最大收縮率達74.96%。7～12個月，最大收縮率為87.86%。13～23個月，最大收縮率為93.20%。從我們的結果可以看出，CSHs在伽瑪刀治療后3個月可以縮小，收縮最顯著發生在第1年。并且在隨訪中，大多數患者術前頭痛和顱神經壓迫癥狀得到改善。同時相對手術和放射治療，伽瑪刀治療可在1 d內完成，治療過程中患者清醒、無痛，無術后麻醉反應，在風險收益比、成本收益比均有不同程度地提高［17］。

CSHs因其質地柔軟，早期占位效應不明顯，被診斷時往往瘤體巨大，侵襲海綿竇及其內神經、組織，貼近、壓迫甚至突入眼眶包裹視神經，擠壓正常垂體組織。在設計治療計劃時，應特別注意周圍正常神經及組織，了解這些結構的耐受劑量及放射反應尤為重要。在大量垂體瘤和鞍區腦膜瘤的報道中，8 Gy及以下的劑量對視覺通路是無損傷的。TISHLER等［18］發現，劑量為8 Gy或更小，在他們的報道中35例患者中無一例出現與放射相關的視神經病變。8 Gy的安全劑量已經在放射外科醫師中達成共識。有研究將劑量提升至10 Gy，甚至12 Gy，視神經也表現出良好的耐受性。對于視覺通路的極限安全劑量仍需要大量的研究進一步驗證。在我們的治療中，為保護患者的視神經，我們將視神經接受的劑量嚴格控制在8 Gy及以下。相對于視神經，海綿竇內其他顱神經耐受劑量較高，對10～14 Gy的放射劑量耐受良好，且與放射相關的神經病變風險較低［19-22］。然而頸內動脈的耐受劑量仍不清楚，并存在爭議，一些病例報道描述了GKRS后鞍旁，鞍上和海綿竇段狹窄［23-25］。但是，在回顧150例海綿竇硬腦膜動靜脈瘺和26例海綿竇腫瘤經GKRS治療后發現，ICA即使平均邊緣劑量為16 Gy，也沒有顯著變化。在我們的隨訪中，并未發現頸內動脈狹窄或閉塞引發的癥狀。所以，為CSHs選擇最佳治療劑量需謹慎，根據腫瘤的周圍重要結構因人而異。在我們的研究中，腫瘤縮小50%以上患者的最小邊緣劑量為9 Gy，為保護周圍神經血管，即使較小的劑量也可以得到顯著的療效。鑒于在治療后腫瘤快速縮小的特性，對于貼近視神經的巨大腫瘤，我們在工作經驗中選擇分次治療—體積分割，即第一次治療在保證視神經小于8 Gy的前提下，給予大部分瘤體足量劑量，在早期復查中，發現腫瘤距視神經2 mm及以上的距離后，馬上進行二次治療，給予第一次治療靠近視神經部分瘤體補充劑量，在我們的隨訪中發現腫瘤會繼續縮小。但因病例數較少，且二次治療后隨訪時間尚短，未將這部分病例納入本次研究，有待我們更長時間的隨訪，觀察其療效和并發癥。

總之，伽馬刀治療CSHs可使腫瘤迅速縮小，控制率高，并且可以保留和改善顱神經功能，在周圍正常神經組織安全劑量下，治療后顱神經及周圍正常結構幾乎無損，可作為CSHs有效和安全的治療方法。