簡化MEOWS預警對孕婦膿毒血癥臨床結局的影響研究*

張 歡，劉劍萍，彭 磊，潘傳亮，劉澤涵

(成都市第三人民醫院重癥醫學科，四川 成都 610000)

膿毒血癥是臨床工作中經常需要面對的問題，嚴重威脅人類健康，從20世紀80年代開始，膿毒血癥就成了重癥醫學著力解決和研究的熱點問題，甚至成為影響重癥患者預后最重要的病因。由于妊娠的特殊生理改變，妊娠期合并膿毒血癥更為棘手。參照2016年美國重癥醫學年會公布的新的關于膿毒血癥和感染性休克的定義和診斷標準，膿毒血癥是指機體對感染的失調反應導致的危及生命的器官功能不全。診斷標準：(1)確定的或可疑的感染；(2)序貫器官衰竭估計(SOFA)評分變化大于或等于2分。換而言之，只有引起器官功能不全的感染才能診斷為膿毒血癥。本研究通過回顧性分析本院及其直屬基層醫院收治的妊娠合并感染孕婦300例，利用2種不同的篩查預警評分系統，快速啟動產科快速反應團隊(ORRT)，入住重癥監護室治療，并比較了2種方法的篩查效能及對膿毒血癥產婦的不同臨床結局的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1．1一般資料 選取2018年8月至2019年8月本院及其直屬基層醫院收治的妊娠合并感染孕婦300例。經簡化改良產科早期預警系統(MEOWS)預警膿毒血癥患者150例納入觀察組，在疾病進展超早期啟動ORRT，最后29例患者確診為膿毒血癥，收治本院重癥監護病房(ICU)。經MEOWS預警膿毒血癥患者150例納入對照組，同樣程序啟動ORRT，最后32例患者確診為膿毒血癥，收治本院ICU。觀察組29例患者中孕周小于12周3例，12～<28周5例，28～<36周12例，36～41周9例；平均年齡(27.00±5.90)歲；肺部感染16例，消化道感染8例，尿路感染2例，中樞神經系統感染1例，皮膚軟組織感染1例，其他感染1例。對照組32例患者中孕周小于12周5例，12～<28周3例，28～<36周13例，36～41周11例；平均年齡(28.16±6.75)歲；肺部感染18例，消化道感染10例，尿路感染2例，中樞神經系統感染1例，皮膚軟組織感染1例。2組患者孕周、年齡、感染部位等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2納入標準 (1)確定的或可疑的感染；(2)近3個月內未接受過抗菌藥物、激素或其他類似藥物及制劑；(3)妊娠患者。

1.1.3排除標準 (1)合并糖尿病、惡性腫瘤、妊娠期高血壓疾病，以及呼吸、心血管系統等基礎疾病者；(2)合并血液系統或免疫系統疾病者；(3)既往心、肝、腎功能嚴重不全者；(4)認知障礙、精神疾病患者；(5)病歷資料不全及依從性差者。

1.2方法

1.2.1預警篩查方法 1990年英國皇家內科醫學院建議在全國衛生服務中使用標準化的早期預警評分——產科早期預警系統(NEWS)[1]，對重癥患者進行早期預警篩查，由于孕產婦的特殊生理改變，NEWS明確表明不適合孕婦及18歲以下個體。2007年英國在經典NEWS預警評分基礎上針對孕產婦生理、精神參數等提出使用MEOWS[2]降低孕產婦死亡率，對高血壓疾病、產后出血、血栓栓塞、菌血癥，以及心、腦血管并發癥等造成孕產婦死亡的主要原因進行監測。MEOWS可指導臨床醫務人員更好地識別患者病情，在病情惡化前及時采取干預措施[3]。在MEOWS預警系統中出現2個中度異常(紅色預警每項2分)指標或1個重度異常(黃色預警每項4分)指標作為觸發點，即分值大于或等于4分即啟動進一步評估和快速應答。MEOWS預警評分見表1。利用MEOWS預警孕婦入住ICU的靈敏度較高[4]，結合四川省成都市區域內基層產科執業機構硬件條件及技術能力參差不齊的特點，本研究提出在MEOWS 基礎上除去需要主觀判斷的參數，如意識狀態、疼痛評分，得到簡化MEOWS，即以判斷疾病的最基本的生命指征[體溫、收縮壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度(SpO2)]為數據采集點，參照MEOWS，觸發重癥產科預警每項分值2分，5項中有2項陽性達4分則立即觸發ORRT。簡化MEOW預警評分見表2。

表1 MEOWS預警評分

表2 簡化MEOW預警評分

1.2.2治療方法 2組患者均給予24 h心電監護，入院后均立即啟動膿毒血癥集束化治療，1 h內測定動脈血乳酸，使用抗生素前進行血培養等病原學檢查，使用廣譜抗生素，對低血壓及乳酸大于4 mmol/L者早期給予充分液體復蘇。6 h內必須完成以下項目：(1)復查血乳酸。(2)對初始液體復蘇治療無反應的低血壓患者應用血管活性藥物維持平均動脈壓大于或等于65 mm Hg。(3)充分液體復蘇后仍存在低血壓和乳酸大于或等于4 mmol/L患者重新評估容量狀態及組織灌注指標；同時，積極尋找病因，從根本上治療膿毒血癥。(4)產科團隊即刻到達現場，協助處理，消毒外陰后行婦科檢查，注意宮口是否擴張、羊膜囊是否膨出、有無妊娠物堵住宮頸口、子宮大小與停經周期是否相符、子宮附件有無壓痛等，采用床旁超聲監測子宮附件及胎兒情況。若發生不良事件根據不同產科不良事件給予相應處理。

1.2.3觀察指標 (1)利用急性生理和慢性健康估測評分Ⅱ(APACHEⅡ)評估2組患者剛入院時病情嚴重程度。總分0～71分，分值越高表示病情越嚴重。(2)參照標準SOFA評估2組患者剛入院時全身性感染相關器官功能衰竭嚴重程度，分值越高表示病情越嚴重。(3)觀察2組患者ICU住院時間、總住院時間、妊娠結局(是否自然或人工流產、有無胎膜早破、新生兒出生時是否窒息、孕產婦死亡)等。

2 結 果

2.12種篩查方法效能比較 300例孕婦經簡化MEOWS預警150例，最后疾病進展確診為膿毒血癥29例；經MEOWS預警150例，最后疾病進展確診為膿毒血癥32例。與MEOWS預警比較，簡化MEOWS預警對潛在危重癥孕婦同樣具有一定的篩查效能，但更簡便，客觀性更強。見圖1、表3。

圖1 2種篩查方法效能比較

表3 2種篩查方法效能比較

2.22組患者ICU住院時間、總住院時間，以及剛入院時APACHEⅡ、SOFA評分比較 觀察組患者剛入院時SOFA評分明顯低于對照組，ICU住院時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；2組患者總住院時間、剛入院時APACHEⅡ比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者一般資料比較

2.32組患者妊娠結局比較 觀察組患者胎膜早破、流產發生率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；2組新生兒重度窒息發生率、孕產婦病死率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者妊娠結局比較[n(%)]

3 討 論

據WHO報道，全球每天有830名婦女死于與妊娠或分娩有關的并發癥。據不完全統計，2015年大概有30.3萬名婦女在妊娠和分娩期間及分娩后死亡，其中40%～50%的孕產婦死亡是可以避免的[5]。

快速反應團隊(RRT)[6]類似于ICU單元中的醫療緊急救治團隊[7]。RRT能在患者出現病情發展最初征象時拯救或搶救患者，而不是在其病情惡化后才對其進行復蘇搶救。這種患者管理模式自從在澳大利亞施行以來取得較好的患者處理效果，已在歐美等發達國家推廣施行[8]。2006年全美約50%的醫療機構建立了RRT。2014年美國婦產科醫師學會發布的專家共識中也將產科RRT 列為高危孕產婦管理模式[9]。如果在產科成立ORRT，加強患者管理，在患者病情變化時緊急處理，有望挽救母兒生命。

目前，我國對產科重癥預警篩查、疾病進展超早期觸發ORRT模式和標準尚未統一，也沒有“金標準”。一般多參照NEWS、產科預警評分[10-11]、產婦預警系統[12]、愛爾蘭產婦預警系統[13]、MEOWS、產婦預警標準[14]等。但不同臨床機構中預警參數正常值界定、計分原則、觸發及響應機制存在較大差異，尤其是對患者意識狀態、疼痛評分改變的主觀判斷易受所接觸的醫護人員醫療基本技能的影響，不具備客觀性，導致數據采集結果偏差，亟須借鑒發達國家的經驗，基于我國的臨床實踐，構建基層醫療機構重癥孕產婦超早期預警機制，協助醫務工作者早期識別孕產婦急危重癥的異常生命體征，超早期啟動ORRT，早期進行干預，既可在患者病情惡化前迅速、早期、合理地給予醫療護理干預，挽救患者生命，又可避免過度治療、護理造成的資源浪費和人員不足等情況，降低嚴重并發癥發生率、病死率、ICU收治率及住院費用等[15]。

盡管孕產婦病情變化急驟，但在病情驟變前常有一些征象出現。在孕產婦病情急速進展前識別這些預警征象將極大改善孕產婦不良結局。已有研究表明，NEWS總體上是相對安全、準確的床旁評估工具，能改善不良結局，且MEOWS對早期篩查危重患者靈敏度很高[16]。由于對預警參數的選擇及預警的閾值設定不同導致NEWS種類繁多。目前，比較認可的是收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率、體溫、精神狀態改變與產科危重情況具有較強的相關性，選用這些參數作為產科早期預警指標是比較適當的。

在不同國家、不同醫療機構中預警參數正常值界定、計分原則、觸發及響應機制存在較大差異，尤其是對患者的意識改變、疼痛評分的主觀判斷受所接觸的醫護人員的醫療基本技能的影響，不具備客觀性，導致數據采集結果偏差。本研究結合四川省成都市區域內產科執業機構硬件條件及技術能力參差不齊的特點，在MEOWS的基礎上去除醫護人員主觀判斷參數——意識狀態和疼痛評分，以簡化的預警觸發數據(體溫、血壓、心率、呼吸頻率、SpO2)構建為簡化MEOWS預警，在基層產科執業機構內從助產士和護士為主導的首先觸發方法，盡快識別可預測的異常生命指征，快速啟動ORRT應答機制，加強產科MDT協作，以改善孕產婦臨床結局。

膿毒血癥是孕產婦發病和死亡的主要原因之一。有研究表明，延遲早期識別和治療是孕產婦膿毒血癥死亡的關鍵因素。加拿大各地最近研究膿毒血癥相關的孕產婦發病率和病死率結果表明，迫切需要制定一種監測和治療孕產婦膿毒血癥的國家標準化方法[17]。

本研究對象為妊娠合并感染的孕婦，對比了2種早期預警機制超早期啟動ORRT，并觀察了最后進展為膿毒血癥患者的臨床特征，經簡化MEOWS預警與MEOWS預警對潛在危重癥孕婦進行篩查，啟動ORRT。結果顯示，2種方法AUC均大于0.700，說明2種不同的預警機制在疾病超早期發現潛在的危重癥孕婦具有同樣的篩查效能，但簡化MEOWS預警機制以最基本的生命體征為預警參數，涉及參數簡單，去除顏色預警，直接運用分值計算，排除混淆，臨床運用起來更客觀、簡單、方便，具有較高的靈敏度。但2種預警機制對診斷膿毒血癥的約登指數較低，不具有特異性。與對照組比較，觀察組患者剛入院時SOFA評分較低，器官功能損傷輕，經膿毒血癥集束化治療后觀察組患者ICU住院時間更短，胎膜早破、流產發生率均更低，差異均有統計學意義(P<0.05)。表明經簡化MEOWS預警在一定程度上可在感染超早期控制患者病情，加強保胎力度。本研究中經簡化MEOWS預警機制更客觀地在疾病進展超早期發現高危孕婦，啟動ORRT，減少產科重大疾病的發生及避免并發癥病情程度加重，縮短ICU住院時間，提高患者生活質量，使患者及家庭獲益。但由于本研究納入數據相對偏小，尚需更大規模的數據支持。

本研究觀察組患者剛入院時APACHEⅡ與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。可能與危重癥患者APACHEⅡ涉及參數多，混雜因素多，且孕產婦作為特殊群體，受其他因素干擾，2組患者APACHEⅡ獲益上不具有統計學意義。患者總住院時間受醫生客觀判斷，患方對住院需求等因素影響，胎兒與母體生存依附關系的復雜性，導致2組患者總住院時間、新生兒出生時窒息程度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究數據小，尚需更大規模的數據證實。本研究中僅出現1例膿毒血癥孕婦死亡。通過簡化MEOWS預警超早期啟動ORRT是否能改善病死率也需更大規模的數據證實。

與MEOWS預警比較，簡化MEOWS預警對潛在膿毒血癥孕婦進行篩查具有同樣甚至偏高的篩查效能。與對照組比較，觀察組患者剛入院時膿毒血癥病情相對較輕，經積極集束化治療后患者ICU住院時間縮短，且流產、胎膜早破等不良結局發生率降低。簡化MEOWS預警以最基本的生命體征為參考，在基層醫院醫療設備相對不健全的情況下可嘗試廣泛推廣應用。

目前，大多數研究尚未明確觸發預警系統后的具體處置流程。對危重孕產婦的早期預警系統構建尚需更多的研究和探索，在今后的研究中構建膿毒血癥孕產婦處置流程，包括評估、轉運等十分重要，尤其是在經濟欠發達、醫療水平較低的地區。目前，許多關于早期預警評分系統的研究大多數為單中心研究，缺乏大規模、多中心隨機對照研究[18]；同時，對各種結局指標評估的有效性尚需進行大量多中心、大規模的前瞻性研究。