間歇經口至食管管飼胃腸營養法在阿爾茨海默病致吞咽障礙患者中的應用*

李和平，郭景花，曾 西，張 媛，曹選平

(鄭州大學第一附屬醫院康復醫學科，河南 鄭州 450000)

阿爾茨海默病(AD)是老年人常見的神經系統變性病，發病率隨年齡逐漸增高。在持續進行性的臨床表現中吞咽障礙發病率為50.0%～75.0%，可出現在疾病的不同時期[1]。吞咽障礙可導致患者營養不良、誤吸、肺部感染，甚至窒息死亡等并發癥[2]。目前，臨床多采用鼻胃管法(NGT)改善AD致吞咽障礙患者的營養狀況[3]，雖然此法短期內可改善患者的營養狀況，但持續留置鼻飼可導致一些胃腸道感染、反流、機械損傷等并發癥，且患者依從性差，影響患者的生活質量[4]。間歇經口至食管管飼胃腸營養法(IOE)在腦卒中致吞咽障礙患者中應用多年，療效顯著[5]。然而，IOE對AD致吞咽障礙的應用研究較少，本研究觀察了IOE對AD致吞咽障礙患者營養狀況的改善作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2015年6月至2019年6月在本院康復醫學科住院符合《中國精神疾病分類方案與診斷標準》(CCMD-3)的AD患者64例，其中男26例，女38例；年齡小于65歲9例，65～<75歲17例，76～<85歲27例，≥85歲11例；洼田飲水試驗分級：Ⅲ級21例，Ⅳ級37例，Ⅴ級6例。均有不同程度的吞咽障礙及營養不良。按入院順序隨機分為IOE組和NGT組，每組32例。2組患者性別、年齡、病程、洼田飲水試驗分級等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

表1 2組患者一般資料比較

1.1.2納入標準 (1)認知功能評分10～26分，能配合或在患者的家屬輔助下配合治療；(2)病程24～60個月；(3)洼田飲水試驗分級Ⅲ～Ⅴ級。

1.1.3排除標準 (1)血管性癡呆、路易體癡呆、帕金森病等所致的吞咽障礙；(2)食管狹窄、食管癌及賁門失遲緩等；(3)合并肺部感染及電解質紊亂；(4)不愿意參與本研究。

1.2方法

1.2.1治療方法 2組患者常規治療方法相同，均管飼給予基礎藥物及普通針刺、經顱磁刺激、運動療法、吞咽功能訓練等康復治療；2組患者均根據體重計算所需營養熱量及水分，總量為2 500 mL。

1.2.2進食方法 NGT組進食方法為留置鼻胃管，每天進食、水10～12次，每次間隔2 h左右，每次200～300 mL，總量2 500 mL左右。IOE組主要依托專利產品“一種口腔營養管”(由鄭州大學吞咽障礙研究所研制，管的主體由長40 cm，內徑為5.4 mm的硅膠管構成，管的頭端有適量的側孔，末端為鏈接推注食物注射器的接口，專利號：2018213147972，生產批號：20162660859)。具體操作詳見文獻[5]，患者取坐位或半坐臥位，頭稍后仰，護士戴手套，一手托住營養管，另一手持營養管前端，囑患者張口，從咽反射較弱一側口角進入，營養管通過咽喉部時囑患者做吞咽動作，在吞咽時順勢將營養管插至食管，插入約30 cm時檢查營養管是否在食管內，然后固定營養管于口角，用灌食器注入流質食物，注完后用少量溫開水沖洗營養管，將營養管反折拔出營養管，溫開水沖洗保存；保持半臥位30～60 min后再恢復平臥位，每天進食、水4～5次，每次400～600 mL。

1.2.3觀察指標 觀察2組患者治療前后人體測量指標[包括體重指數(BMI)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌肉周徑(AMC)等]和實驗室指標[包括血紅蛋白(Hb)、血清清蛋白(ALB)、總蛋白(TP)、外周血淋巴細胞百分比(LY)等]。

2 結 果

IOE組患者治療后各項指標均較治療前明顯改善，且BMI、Hb、ALB、TP、LY均較NGT組改善更明顯，差異均有統計學意義(P<0.05)；IOE組患者治療后TSF、AMC與NGT組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。NGT組患者治療后Hb、ALB較治療前明顯改善，差異均有統計學意義(P<0.05)；BMI、TSF、AMC、TP、LY與治療前比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2、3。

表2 2組患者治療前后人體測量指標比較

表3 2組患者治療前后實驗室指標比較

3 討 論

吞咽障礙可出現在AD患者吞咽的各個時期，ESTERLING等[6]研究表明，71.0%的AD患者存在口腔期吞咽障礙，表現為食物提前溢漏至咽；43.0%的患者有咽期吞咽障礙，表現為吞咽后咽殘留和誤吸；42.0%的患者同時存在口腔期和咽期吞咽障礙；只有7.0%的患者吞咽功能正常。AD致吞咽障礙患者主要表現為食物失認癥(即患者無法辨識食物，食物含在口中不吞咽或咀嚼)、失用癥(表現為患者不會使用餐具)和啟動困難。吞咽障礙導致患者出現營養不良，增加肺部感染、誤吸、電解質紊亂，甚至死亡等風險，延長患者住院時間，增加抗生素的應用，造成家庭及社會的經濟負擔，嚴重影響了患者的生活質量及日常生活能力[7]。營養狀況的改善對AD患者認知功能的提高和吞咽功能的恢復均具有重要作用。

目前尚無特效治療方法可逆轉或阻止AD患者的病情進展，營養狀況的改善對AD患者認知功能的提高和吞咽功能的恢復至關重要。據文獻報道，盡管患者的營養支持問題得到了臨床工作者的重視，但臨床營養支持方式卻存在不合理性[8]。目前，老年患者住院期間若存在營養不良，臨床工作者常選腸外營養(PN)進行干預。然而，倪瑩瑩等[9]指出，對存在反流誤吸高風險、意識障礙、吞咽困難及高齡患者首選的符合生理的最理想營養供給方式為腸內營養(EN)，EN有助于降低不良預后及降低死亡風險，應盡早開始；孫仁華等[3]也指出，對重癥及吞咽困難患者早期EN治療是醫師尤為需要關注的問題。較PN而言，EN更有利于胃腸黏膜營養供應，促進胃腸道屏障功能恢復和完善。長期PN后腸道缺乏食物的刺激，而且不含腸道所必需的成分谷氨酰胺，以致腸黏膜萎縮，屏障功能受損，最后導致腸內細菌及內毒素移位。目前，常用EN的進食方式主要有NGT、鼻腸管(NJT)和胃造瘺法(PEG)。同時，倪瑩瑩等[9]指出，管飼喂養超過4周可考慮行內鏡引導下PEG。雖然目前臨床工作中NGT和NJT被廣泛采用，但長期應用NGT或NJT喂養易造成管道脫出或移位，并導致鼻腔、口、咽及食管的損害[10]。PEG作為一種有創操作[11]。目前，國內用于AD致吞咽障礙患者還相對較少，且不被患者接受[12]。ALAGIAKRISHNAN等[13]通過系統回顧認為，PEG對癡呆的預防在改善患者生存率、生活質量、誤吸性肺炎發生率等方面并沒有表現出優越性。FOOD試驗證明，與NGT喂養比較，PEG喂養患者死亡風險或不良結局分別增加了1.0%和7.8%[14]。上述方法雖能在一定程度上改善患者的營養狀況，但存在相關并發癥，且患者依從性差，不利于長期應用。

IOE在吞咽障礙患者應用多年[15-16]。有研究表明，作為一種新的EN方式可有效改善腦卒中[17]、腦創傷[18]、運動神經元病[19]、癡呆[20]等多種疾病所致吞咽障礙患者的營養狀況，療效可靠，同時，可避免NGT、NJT、PEG的一些不良反應，已在臨床推廣應用。IOE是一種EN進食方式，已被推薦用于多種疾病所致吞咽障礙患者的營養治療；此法為間歇性，在進食時插入，喂完后拔出，不用24 h持續留置，患者及家屬易接受，不易引起營養管對皮膚、黏膜的壓迫，能減少長期留置胃管所致消化道黏膜出血、潰瘍、反流、呃逆、心律失常、電解質紊亂、肺部感染等并發癥的發生；除進食時間外，其他時間不插管，不影響吞咽訓練及日常活動，操作簡單、方便，患者的家屬1～2 d即可熟練掌握。然而，IOE對AD致吞咽障礙的研究較少。

本研究對AD患者分別采用IOE和NGT 2種進食方式進行干預，比較了2種進食方式對患者營養狀況的影響，結果顯示，IOE組患者治療后各項指標均較治療前明顯改善，且BMI、Hb、ALB、TP、LY均較NGT組改善更明顯，NGT組患者治療后Hb、ALB較治療前明顯改善，差異均有統計學意義(P<0.05)。提示IOE和NGT 2種進食方式均能有效改善患者的營養狀況，然而，IOE在改善AD致吞咽障礙患者的營養狀況方面優于NGT，表明IOE在改善患者營養不良方面具有優勢，與王留根等[5]、陳念等[20]的研究結果基本一致。和NGT比較，IOE間歇性插管、不持續留置、依從性好，避免了飼管對皮膚、黏膜造成的持續壓迫，避免了反流性疾病等并發癥的發生，采用IOE營養支持方式更有利于改善AD致吞咽障礙患者的營養狀況，值得臨床推廣應用。