富血小板血漿聯合負壓封閉引流技術治療老年慢性難愈性創面的臨床價值

潘 娟，周 暉，王飛云，劉攀影，韓 芳，張婭麗，仝亞琪

(鄭州大學附屬鄭州中心醫院創面修復病區，河南 鄭州 450000)

根據國際創傷愈合學會的定義，慢性難愈性創面為無法通過正常、有序、及時的修復過程而造成的或是經修復而沒有恢復解剖和功能上完整狀態的傷口[1]。常見于老年患者。其具有發生機制復雜、病程長等特點，是創面修復外科長期難以解決的難題，具有很高的致殘率[1-3]。目前，現有的常規治療手段多數基于普通創面治療，對慢性難愈性創面效果欠佳[3]。慢性難愈性創面不僅使患者疼痛增加，治療周期延長，治療費用高昂，還對患者心理健康產生影響，增加了患者焦慮、抑郁發生率[4]。因此，近年來，如何促進慢性難愈性創面愈合與軟組織修復逐漸成為研究熱點。

富血小板血漿(PRP)是自體全血經低速離心得到的血小板濃縮物。自1993年有學者首先提出PRP概念后，各國學者對PRP的成分、生物學作用和臨床應用進行了大量研究，證實了血小板中含有大量生長因子，均是機體創傷修復所必需的[5]。此外PRP還含有纖維素、黏連蛋白、纖黏連蛋白等。因此，PRP被廣泛用于外科修復、皮膚潰瘍、燒傷、骨修復、美容整形等領域[3]。負壓封閉引流技術(VSD)可減少創面滲出，促進新生毛細血管組織生長，促進創面愈合[6]，降低骨髓炎感染的復發率、減少遠期植皮術或皮瓣移植手術的應用需求，還可增加病原學培養轉陰，減少感染[7]。本研究旨在尋求一種簡便、微創、價廉、快速、有效的治療方法，盡可能地減少慢性難愈性創面患者住院時間、治療費用、醫療費用和護理費用，降低致殘率和致死率，提高患者生活質量，減輕患者的家庭與社會負擔。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 選取2018年11月至2020年5月本院創面修復病區收治的慢性難愈性創面患者30例作為研究對象，采用隨機數字表法分為PRP+VSD組和VSD組，每組15例。

1.1.2納入標準 (1)性別不限；(2)年齡大于18歲；(3)創面持續5周以上未愈，未合并骨髓炎；(4)患者或家屬簽署本研究知情同意書。

1.1.3排除標準 (1)伴厭氧菌感染的深部創面和濕性壞疽；(2)惡性腫瘤導致的潰瘍；(3)伴血液疾病，血小板數量低下；(4)近期服用抗凝藥物和免疫抑制劑；(5)有認知功能障礙或精神疾病者。

1.1.4中止標準 (1)創面愈合；(2)治療期間因客觀原因不能繼續配合，如病情急劇進展、死亡等。

1.2方法

1.2.1PRP的制作及應用 采集前評估患者全身狀況，完善血常規檢查，血紅蛋白大于110 g/L，血小板計數大于150×109L-1，紅細胞比積大于0.35，其他血常規指標無明顯異常；凝血功能檢查無明顯異常；有嚴重心功能不全、膿毒血癥者不宜采集。采血使用全自動血液采集裝置及血液成分分離機配套管路，采集血小板，持續15～25 min，血流循環速度20～60 mL/min，采集1個治療量的血小板。將采集好的血小板使用血細胞離心分離機在4 ℃恒溫下2 500 r/min離心15 min，吸取上層清亮血清，剩余底層為PRP，約20 mL，備用。

1.2.2清創方法

1.2.2.1VSD組 (1)徹底清創：采用生理鹽水、聚維酮碘反復沖洗創面，清除壞死組織及異物，注意保護創面周圍的血管和神經，徹底清創、止血；(2)連接負壓裝置：根據創面大小將泡沫敷料修剪、拼接，覆蓋創面，用生理鹽水和醫用乙醇分別擦拭創周皮膚，生物薄膜對貼密封，三通管連接病房中心負壓吸引器；(3)后期處理：負壓治療模式采用中心負壓持續吸引，負壓值為-39.90～-9.31 kPa，期間采用生理鹽水沖管，避免管腔阻塞，封閉負壓治療7 d后拆除并更換負壓裝置。

1.2.2.2PRP+VSD組 清創操作與VSD組相同。清創后采集5 mL左右PRP采用點狀注射方法注射至創面局部肉芽組織內，其余PRP加入凝血酶凍干粉，使其成凝膠狀覆蓋創面，然后覆蓋負壓泡沫敷料，操作與VSD組相同。7 d后視創面愈合情況重復上述治療。換藥隨訪8周，必要時延長觀察時間，觀察創面愈合情況。

1.2.3觀察指標 2組患者分別在首次清創后，清創2、4周后留取5 mm×5 mm創面進行組織活檢蘇木精-伊紅(HE)染色，觀察中性粒細胞浸潤情況、新生血管生長情況及成纖維細胞計數，并比較2組患者清創2、4、8周后創面愈合率。

2 結 果

2.12組患者一般資料比較 2組患者性別、年齡、病程、創面面積、主要合并疾病比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.22組患者首次清創后，清創2、4周后中性粒細胞浸潤情況、新生血管生長情況、成纖維細胞計數比較 2組患者清創后中性粒細胞、成纖維細胞、新生毛細血管數量均隨時間變化而增加，差異均有統計學意義(P<0.05)；2組患者清創后中性粒細胞數量比較，差異有統計學意義(P<0.05)；成纖維細胞、新生毛細血管數量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見圖1～3。

與同組首次清創后比較，F=75.265，aP=0.001；與對照組同時間點，F=40.636，bP=0.001。圖1 2組患者首次清創后，清創2、4周后中性粒細胞浸潤情況比較(n=15)

與同組首次清創后比較，F=36.319，aP=0.001；與對照組同時間點，F=0.437，bP=0.514。圖2 2組患者首次清創后，清創2、4周后成纖維細胞計數比較(n=15)

與同組首次清創后比較，F=117.542，aP=0.001；與對照組同時間點，F=0.209，bP=0.651。圖3 2組患者首次清創后，清創2、4周后新生血管生長情況比較(n=15)

2.32組患者首次清創后，清創2、4周后留取創面HE染色情況比較 2組患者中各選取1例病例的HE染色圖片進行對比,見圖4。

2.42組患者清創2、4、8周后創面愈合率比較 2組患者清創2、4、8周后創面愈合率均隨時間變化而增加，差異均有統計學意義(P<0.05)；且PRP+VSD組患者清創2、4、8周后創面愈合率均明顯優于VSD組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見圖5。PRP+VSD組患者中愈合4例，PRP組患者中愈合1例。

A.首次清創后肉芽組織(HE，40×)；B.清創2周后毛細血管增生，中性粒細胞、嗜酸粒細胞滲出(HE，400×)；C.清創4周后毛細血管增多，間質內纖維和肌纖維母細胞增生并黏液變性(HE，400×)；D.首次清創后肉芽組織(HE，40×)；E.清創2周后肉芽組織內纖維素樣滲出和中性粒細胞滲出(HE，400×)；F.清創4周后間質黏液水腫樣變性，中性粒細胞和嗜酸粒細胞圍繞在小血管周圍，間質中見增生的成纖維和成肌纖維母細胞(HE，400×)。圖4 2組患者首次清創后，清創2、4周后留取創面HE染色情況比較(n=15)

與同組清創2周后比較，F=1 047.057，aP=0.001；與對照組同時間點，F=20.754，bP=0.001。圖5 2組患者清創2、4、8周后創面愈合率比較(n=15)

3 討 論

慢性難愈性創面機制復雜、病程長，是創面修復外科棘手的難題。隨著中國老齡化程度的加劇，長期臥床導致的壓瘡、糖尿病潰瘍、燙傷、燒傷、術后切口愈合不良等老年問題凸顯；同時，老年人身體功能減退，各系統細胞功能衰退，組織修復過程更加緩慢，進一步增加了創面愈合的難度。

隨著對創面修復愈合機制的深入研究，PRP、VSD及干細胞治療等療法因其獨特的優勢而逐漸進入大眾視野。PRP不但可通過自體采集獲得，無排異反應風險，制備簡單，費用低廉，還可通過調動機體自身修復能力和啟動免疫防御系統2個途徑預防和治療感染[8]。同時，其還富含多種生長因子，可從多個途徑促進創面愈合，縮短病程。近年來，國內外大量相關基礎研究及臨床研究逐步開展，以揭示PRP治療創面，尤其是慢性難愈性創面的療效[8]。

2020年，國內一篇針對PRP修復慢性難愈合創面的回顧性研究及文獻檢索證據分析[9]較具代表性意義，其納入2010-2019年與PRP治療難愈合創面相關的臨床研究文章，篩選出符合條件的文獻32篇，其中10項有基金支持。其中陳大康等[10]研究表明，PRP外用治療肢體難治性創面時可抑制創面細菌生長，促進軟組織缺損修復，縮短創面愈合時間。鄔佳敏等[11]發現，與外用PRP凝膠比較，PRP的局部注射修復難愈創面的療效好，病程縮短，所需費用降低。郭榮等[12]研究表明，蝎肽凝膠聯合PRP能增加創面血運、加速愈合。何麗葦等[13]發現，PRP促進新生肉芽的產生效果明顯優于上皮組織，可促進難愈性創面的愈合。黃山東等[14]研究表明，針對經清創換藥、VSD等方法治療后仍不能愈合的、合并深部組織外露的創傷性難愈性創面可促進上皮化愈合。

國際上也有類似文獻報道。BABAEI等[15]對采用PRP治療的150例糖尿病足患者進行了前瞻性研究，結果顯示，4周時患者創面縮小，8周內所有創面愈合。DIDANGELOS等[16]對1例超過2年仍未愈合的糖尿病足創面運用了PRP聯合脂肪移植治療，結果顯示，患者創面在1個月內愈合，之后隨訪2年未發現任何并發癥。另外，基于10項PRP治療研究、涵蓋 442例慢性難愈性創面患者的meta分析通過隨機對照臨床試驗得出結論，與常規治療比較，PRP治療可促進肉芽組織生長，明顯改善慢性難愈性創面的愈合情況，縮短治療時間[17]。

局部炎性反應是創面修復進程的起始環節。中性粒細胞、巨噬細胞等按一定時相規律趨化至創面局部，促進細胞生長因子釋放，抑制創面感染細菌生長，調節創面的再生，促進創面細胞再生和組織重建[18]。成纖維細胞的增殖和遷移在此過程中同樣重要，創傷修復期成纖維細胞大量增殖、遷移，抑制細菌感染，填補創面；同時，誘導創面周邊角質細胞遷移至創面，形成新生表皮組織，最終形成肉芽組織[19]。

VSD技術使創面處于全表面封閉負壓狀態，可持續引流滲液，上調局部組織中性粒細胞和白細胞介素表達水平，促進表皮生長因子、血小板衍生生長因子等的合成與分泌，從而促進創面愈合[20]。

本研究在上述研究基礎上進一步探討了PRP聯合VSD與單用VSD在慢性難愈性創面治療中臨床效果的差異，針對中性粒細胞、成纖維細胞及新生毛細血管生長情況進行組織活檢HE染色，結果顯示，30例患者分別經PRP聯合VSD治療或單用VSD治療后中性粒細胞、成纖維細胞、新生毛細血管數量均隨時間變化而增加，差異有統計學意義(P<0.05)；提示2種治療方案對創面生長均具有促進作用。2組患者清創后中性粒細胞數量比較，差異有統計學意義(P<0.05)，提示PRP聯合VSD治療優于單用VSD治療；成纖維細胞、新生毛細血管數量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，雖然PRP聯合VSD治療期間2項指標均優于單用VSD治療，但不同時間點2項指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；2組患者清創2、4、8周后創面愈合率均隨時間變化而增加，差異均有統計學意義(P<0.05)；且PRP+VSD組患者清創2、4、8周后創面愈合率均明顯優于VSD組，差異均有統計學意義(P<0.05)。提示2組患者創面愈合情況均隨時間進展逐漸向好，且PRP聯合VSD治療在促進愈合方面作用更優于單用VSD治療。

綜上所述，PRP聯合VSD治療與單用VSD治療均可誘導中性粒細胞、成纖維細胞表達，促進新生毛細血管數量增加，前者在增加對炎癥細胞——中性粒細胞的表達、促進創面局部免疫反應及組織修復、促進潰瘍面的愈合等方面優勢更加明顯；在難愈性創面的治療方面療效確切。較單用VSD而言，PRP聯合VSD可進一步縮短愈合時間。愈合時間的縮短有助于避免局部反復感染，縮短患者住院時間，減少護理費用及經濟損失，綜合優勢明顯，值得在臨床工作中推廣使用。不足之處在于，PRP在慢性難愈性創面治療方面的使用尚缺乏更多、更大樣本的臨床應用研究，缺乏統一的質量控制體系，缺乏其在慢性難愈性創面使用中權威性的指南及指導建議等。