敘事教育在產(chǎn)后病區(qū)臨床護(hù)理實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用*

蔣佼虹，陳 粹，鐘曉莉，何林娜

(德陽市人民醫(yī)院：1.南苑綜合病區(qū)；2.基本外科;3.護(hù)理部，四川 德陽 618000)

2020年1月11日頂尖學(xué)術(shù)期刊《柳葉刀》發(fā)表社論呼吁保護(hù)中國醫(yī)生，避免傷醫(yī)事件的發(fā)生，并將推出一系列的幫助措施[1]。這不免讓人深思，在這樣的社會背景下醫(yī)務(wù)人員如何盡力緩和緊張的醫(yī)患關(guān)系，如何進(jìn)行醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文教育。多項研究證實，由美國著名護(hù)理學(xué)家DIEKELMAN引入的敘事教育是可落實且有效的醫(yī)學(xué)人文教育方法[2-7]。敘事教育教學(xué)方法通常分為精細(xì)閱讀和平行病歷書寫，是敘事醫(yī)學(xué)常用的2種教學(xué)方法。其中通過敘事題材的精細(xì)閱讀可訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生聆聽患者的敘述，想象患者患病時周圍環(huán)境對其造成的影響，感受疾病給患者帶來的痛苦，從而與患者建立更為深刻的治療合作關(guān)系。作者在臨床帶教工作中發(fā)現(xiàn)，在產(chǎn)科產(chǎn)后病區(qū)工作的臨床護(hù)生由于社會閱歷有限，易體會新家庭的喜悅，卻很難明白新家庭所需要的支持和幫助。目前，鮮見敘事教育在產(chǎn)后病區(qū)臨床護(hù)理實習(xí)教學(xué)中的研究，且尚不知其具體實施措施和應(yīng)用效果。因此，為給臨床教學(xué)研究和在職教育提供參考，本研究探討了敘事教育對產(chǎn)后病區(qū)臨床護(hù)理實習(xí)生關(guān)愛能力、批判性思維、職業(yè)認(rèn)同、實習(xí)護(hù)生患者安全態(tài)度和職業(yè)素養(yǎng)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

表1 2組護(hù)生一般資料比較

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)全日制本科護(hù)生；(2)女性；(3)愿意參加本研究，并簽署知情同意書；(4)年齡20～23歲；(5)實習(xí)時間大于或等于8個月。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患有嚴(yán)重軀體和精神疾病；(2)病假、事假大于或等于2周。

1.1.4剔除標(biāo)準(zhǔn) (1)違反醫(yī)院或?qū)W校相關(guān)規(guī)定；(2)不按科室教學(xué)要求實習(xí)；(3)出現(xiàn)嚴(yán)重軀體疾病；(4)出現(xiàn)精神疾病；(5)在本科室提前結(jié)束實習(xí)。

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法

1.2.1.1對照組 實施傳統(tǒng)帶教方式，主要是按照科室制定的實習(xí)清單，培訓(xùn)護(hù)生專科理論知識、操作技能能力及培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人文等理念，帶教教師在實習(xí)帶教過程中為實習(xí)學(xué)生答疑解惑并提供護(hù)理操作機會，實習(xí)結(jié)束后進(jìn)行出科考試和人文關(guān)懷能力、護(hù)生職業(yè)認(rèn)同、批判性思維能力測評和實習(xí)護(hù)生患者安全態(tài)度和職業(yè)素養(yǎng)調(diào)查。

1.2.1.2觀察組 在傳統(tǒng)帶教方式基礎(chǔ)上融入敘事教育方法。具體為：(1)對臨床護(hù)理帶教教師進(jìn)行相關(guān)敘事教育培訓(xùn)，并對其進(jìn)行敘事教育相關(guān)知識考核，考核合格者參與本研究。(2)根據(jù)國家、學(xué)校、醫(yī)院制定的護(hù)理實習(xí)生實習(xí)教學(xué)大綱和教學(xué)內(nèi)容，結(jié)合產(chǎn)后病區(qū)教學(xué)特點和臨床環(huán)境，并通過查閱中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)，以及PubMed、Cochrane知識庫構(gòu)建產(chǎn)后病區(qū)臨床帶教敘事教育知識體系，確定溝通、新生兒安全、母乳喂養(yǎng)3個主題。根據(jù)對真實事件和文學(xué)作品設(shè)計敘事要素，形成與溝通、新生兒安全、母乳喂養(yǎng)3個主題相關(guān)的敘事素材。(3)實習(xí)護(hù)生在本科室實習(xí)時間為1個月。帶教組長在第1周內(nèi)圍繞溝通這個主題組織實習(xí)護(hù)生對文學(xué)作品進(jìn)行精細(xì)閱讀及討論；并布置作業(yè)——完成1件攝影作品或1份反思日記。(4)在臨床帶教“一對一”的過程中帶教教師對實習(xí)護(hù)生進(jìn)行“一對一”敘事教育——由帶教教師圍繞新生兒安全、母乳喂養(yǎng)2個主題講述敘事教育素材，師生共同討論。(5)在實習(xí)第1周的星期五帶教組長收集實習(xí)護(hù)生的敘事作業(yè)，組織全科室成員給予不記名投票。票數(shù)最高的作品張貼在科室的“感悟墻”上，并給予物質(zhì)和精神嘉獎。

1.2.2評價指標(biāo) 目前，有多篇文獻(xiàn)[1-2，4-5]已報道敘事教育能提高臨床實習(xí)學(xué)生的理論和操作考核成績，且綜合其他文獻(xiàn)參考，暫無異議，因此，本研究未納入這2個評價指標(biāo)。有學(xué)者指出，在醫(yī)學(xué)人文教育中應(yīng)重點培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維、系統(tǒng)性思維等能力[8-9]。因此，本研究納入臨床護(hù)理實習(xí)生關(guān)愛能力、批判性思維、職業(yè)認(rèn)同、實習(xí)護(hù)生患者安全態(tài)度和職業(yè)素養(yǎng)作為評價指標(biāo)。

1.2.2.1關(guān)愛能力 采用由馬芳[10]翻譯并修訂的關(guān)愛能力評價表中文版，此量表的Cronbach′s α值為0.86，信度為0.82。得分越高表示關(guān)懷能力越強。

1.2.2.2批判性思維能力 采用彭美慈等[11]翻譯并修訂的California Critical Thinking Disposition Inventory中文版，其內(nèi)容效度指數(shù)為0．90。得分大于280分為正性批判能力的表現(xiàn)。

1.2.2.3職業(yè)認(rèn)同 采用郝玉芳[12]編制的護(hù)生職業(yè)認(rèn)同問卷，此問卷經(jīng)信效度檢驗，各個維度及總量表的內(nèi)部一致性系數(shù)均為0.60～0.82。得分越高表示職業(yè)認(rèn)同水平越高。

1.2.2.4實習(xí)護(hù)生患者安全態(tài)度和職業(yè)素養(yǎng) 采用由周宏珍等[13]翻譯并修訂的醫(yī)學(xué)生患者安全態(tài)度和職業(yè)素養(yǎng)調(diào)查問卷中文版，此問卷Cronbach′s α值為0.911，重測信度為 0.819，各維度Cronbach′s α值為0.831～0.908。得分越高表示實習(xí)護(hù)生患者安全態(tài)度和職業(yè)素養(yǎng)越高。

2 結(jié) 果

2.12組護(hù)生實習(xí)后關(guān)愛能力得分比較 對照組耐心維度數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，其余各維度數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布。見表2。2組護(hù)生實習(xí)后關(guān)愛能力得分比較見表3。

表2 2組護(hù)生實習(xí)后關(guān)愛能力得分Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗

表3 2組護(hù)生實習(xí)后關(guān)愛能力得分比較分]

2.22組護(hù)生實習(xí)后批判性思維能力得分比較 2組求知欲、認(rèn)知成熟度數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，其他各維度數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布。見表4。2組護(hù)生實習(xí)后批判性思維能力得分比較見表5。

表4 2組護(hù)生實習(xí)后批判性思維能力得分Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗

表5 2組護(hù)生實習(xí)后批判性思維能力得分比較分]

2.32組護(hù)生實習(xí)后護(hù)生職業(yè)認(rèn)同得分比較 2組護(hù)生職業(yè)認(rèn)同數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布。見表6。2組護(hù)生實習(xí)后護(hù)生職業(yè)認(rèn)同得分比較見表7。

表6 2組護(hù)生實習(xí)后護(hù)生職業(yè)認(rèn)同得分Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗

表7 2組護(hù)生實習(xí)后護(hù)生職業(yè)認(rèn)同得分比較分)

2.42組實習(xí)護(hù)生患者安全態(tài)度和職業(yè)素養(yǎng)得分比較 2組實習(xí)護(hù)生患者安全態(tài)度和職業(yè)素養(yǎng)數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，見表8。2組實習(xí)護(hù)生患者安全態(tài)度和職業(yè)素養(yǎng)得分比較，見表9。

表8 2組實習(xí)護(hù)生患者安全態(tài)度和職業(yè)素養(yǎng)得分Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗

續(xù)表8 2組實習(xí)護(hù)生患者安全態(tài)度和職業(yè)素養(yǎng)得分Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗

表9 2組實習(xí)護(hù)生患者安全態(tài)度和職業(yè)素養(yǎng)得分比較分)

3 討 論

3.1敘事教育能提高臨床護(hù)理實習(xí)生的軟實力 曾峻[14]認(rèn)為，相比教育程度、業(yè)務(wù)能力等硬實力，軟實力是指一個人深層次的、無形的精神性因素，如責(zé)任感、懷疑批判、工作積極主動等，且軟實力更為重要。那么，從本研究數(shù)據(jù)分析可見，參與敘事教育的臨床護(hù)生在軟實力，如關(guān)愛能力、批判性思維、職業(yè)認(rèn)同、實習(xí)護(hù)生患者安全態(tài)度和職業(yè)素養(yǎng)得分均明顯高于未參與的臨床護(hù)生。可認(rèn)為敘事教育能提高臨床護(hù)生的軟實力。

3.1.1關(guān)愛能力 從本研究結(jié)果可認(rèn)為，敘事教育從總體上能提高臨床護(hù)生關(guān)愛能力。但從r上看，在此量表中勇氣(0.311)和耐心(0.102)維度的r呈中等偏下水平(0.200～0.500)，理解(0.015)維度的r較小。其原因可能是在醫(yī)患關(guān)系緊張的大背景下臨床護(hù)生易受周圍發(fā)生或媒體報道的醫(yī)患矛盾案例的影響，造成關(guān)愛能力各維度的r在一定程度上提升不明顯。因此，提示在進(jìn)行敘事教育時不僅要圍繞已有的敘事素材，還要結(jié)合當(dāng)下時事事件進(jìn)行討論和關(guān)愛能力的提升。

3.1.2批判性思維能力 從本研究結(jié)果可認(rèn)為，敘事教育從總體上能培養(yǎng)臨床護(hù)生的批判性思維。從r上看，只有系統(tǒng)化能力(0.176)和開放思想(0.198)維度的r較小(<0.200)，其原因可能是臨床護(hù)生所見所聞較局限，處理繁雜事務(wù)的系統(tǒng)化思維較弱，很難在本科室1個月的實習(xí)生活中有所提升。所以，在臨床帶教過程中應(yīng)注意增加獨特和少見的敘事案例，以開放臨床護(hù)生的眼界和培養(yǎng)其系統(tǒng)化處理事務(wù)的能力。

3.1.3職業(yè)認(rèn)同 從本研究結(jié)果可認(rèn)為，敘事教育在各維度和總體能提高臨床護(hù)生的職業(yè)認(rèn)同。從r上看，各維度的r均有中等偏上或較大的效應(yīng)。可以看出在本研究中敘事教育對臨床護(hù)生在職業(yè)認(rèn)同方面的正面影響是較大的。說明敘事教育能幫助臨床護(hù)生正確看待護(hù)理行業(yè)，樹立遠(yuǎn)大目標(biāo)，輔助其前行。

3.1.4實習(xí)護(hù)生患者安全態(tài)度和職業(yè)素養(yǎng) 從本研究結(jié)果可認(rèn)為，敘事教育在總體上能提高臨床護(hù)生的職業(yè)認(rèn)同。從r上看，安全文化(0.380)、團(tuán)隊文化(0.490)、實施安全行為意向(0.328)的r呈中等偏下水平(0.200～0.500)。患者安全的本質(zhì)是指在醫(yī)療服務(wù)過程中給予保障措施，以避免或減少患者因醫(yī)療護(hù)理服務(wù)而受到不必要的傷害和風(fēng)險。患者安全是一個復(fù)雜又綜合的管理體系，其體現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量與水平。因此，臨床帶教過程中除運用敘事題材進(jìn)行實習(xí)護(hù)生患者安全態(tài)度和職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)外，可能還需要制訂相關(guān)措施，如臨床護(hù)生不良事件上報激勵機制、臨床帶教醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院聯(lián)合改革臨床護(hù)生的評價指標(biāo)等。最終保障患者安全，提高臨床護(hù)生職業(yè)素養(yǎng)。

不難發(fā)現(xiàn)，通過一系列的敘事教育方法，產(chǎn)后病區(qū)臨床護(hù)生在關(guān)愛能力、批判性思維能力、職業(yè)認(rèn)同、實習(xí)護(hù)生患者安全態(tài)度和職業(yè)素養(yǎng)方面均有明顯的提升。敘事教育踐行了教育的本質(zhì)，不僅是要教給學(xué)生謀求生存的技能，還要給予學(xué)生駕馭技能的政治、道德、品質(zhì)等力量[13]。同時也證明了其方法能為護(hù)理事業(yè)注入更多優(yōu)秀的新鮮血液，為患者及家屬帶來更溫馨的服務(wù)，為社會的不斷進(jìn)步多給一點推動力。

3.2本研究局限性 本研究樣本例數(shù)較少，增加樣本量可能會更好地證明敘事教育的臨床教學(xué)效果。同時，通過上述討論的結(jié)果可發(fā)現(xiàn)，敘事教育的實施措施還可不斷完善，做得更細(xì)致一些，對提高臨床護(hù)生的軟實力可能有更多的幫助。