脈波指示劑連續(xù)性心排血量監(jiān)測(cè)在膿毒性休克早期液體復(fù)蘇治療中的應(yīng)用對(duì)改善患者氧代謝異常的意義分析

聶有和 魏美霞

【摘要】 目的：分析脈波指示劑連續(xù)性心排血量（pulse indicator continous cardiac output，PiCCO）監(jiān)測(cè)在膿毒性休克早期液體復(fù)蘇治療中的應(yīng)用對(duì)改善患者氧代謝異常的意義。方法：選取2018年5月-2020年5月本院收治的膿毒性休克患者72例，以雙盲隨機(jī)抽樣法分為參照組和試驗(yàn)組，各36例。參照組采納中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療，試驗(yàn)組采納PiCCO指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療。對(duì)比兩組APACHEⅡ評(píng)分、每小時(shí)尿量、CVP、MAP、復(fù)蘇液體量、乳酸清除率、并發(fā)癥發(fā)生率、呼吸機(jī)使用率。結(jié)果：治療24 h后，試驗(yàn)組APACHEⅡ評(píng)分比參照組低，每小時(shí)尿量、CVP、MAP、復(fù)蘇液體量、乳酸清除率均比參照組高，并發(fā)癥發(fā)生率、呼吸機(jī)使用率均比參照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：PiCCO指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療可有效改善膿毒性休克患者病情，增加尿量，提高乳酸清除率，降低并發(fā)癥發(fā)生率及呼吸機(jī)使用率，值得借鑒。

【關(guān)鍵詞】 脈波指示劑連續(xù)性心排血量 膿毒性休克 液體復(fù)蘇 氧代謝異常

[Abstract] Objective： To analyze the significance of pulse indicator continous cardiac output （PiCCO） monitoring in early fluid resuscitation of septic shock in improving abnormal oxygen metabolism. Method： A total of 72 patients with septic shock admitted to our hospital from May 2018 to May 2020 were selected， they were divided into the reference group and the experimental group， by double-blind random sampling， 36 cases in each group. The reference group was guided by central venous pressure （CVP） for fluid resuscitation treatment， the experimental group adopted PiCCO to guide fluid resuscitation treatment. The APACHEⅡ score， hourly urine output， CVP， MAP， resuscitation fluid volume， lactic acid clearance rate， complication rate， and ventilator utilization rate were compared between two groups. Result： After 24 h of treatment， the APACHEⅡ score of the experimental group was lower than that of the reference group， the hourly urine volume， CVP， MAP， resuscitation fluid volume， lactic acid clearance rate were all higher than those of the reference group， the incidence of complications and ventilator utilization were all lower than those of the reference group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion： PiCCO guiding fluid resuscitation therapy can effectively improve the condition of septic shock patients， increase urine volume and increase lactic acid clearance rate， reduce the incidence of complications and ventilator utilization rate， worthy of reference.

[Key words] Pulse indicator continuous cardiac output Septic shock Fluid resuscitation Abnormal oxygen metabolism

First-authors address： Maoming Peoples Hospital， Maoming 525000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.03.035

膿毒性休克是一種臨床常見病，一般是由膿毒癥引發(fā)，機(jī)體乳酸含量在4 mmol/L以上，組織灌注不充足[1]。目前，臨床普遍認(rèn)為該病是由于細(xì)胞毒素誘發(fā)免疫反應(yīng)，白三烯、內(nèi)毒素等物質(zhì)均參與了疾病的發(fā)生、發(fā)展，在上述致病因素的影響下動(dòng)脈擴(kuò)張，周圍動(dòng)脈的阻力降低，心排出量增加，導(dǎo)致毛細(xì)血管的交換功能受損，二氧化碳清除減少、氧氣供應(yīng)不足，出現(xiàn)多器官衰竭、灌注不足等情況，進(jìn)而引發(fā)休克癥狀[2-3]。早期液體復(fù)蘇是目前臨床治療膿毒性休克的主要手段，但如果容量負(fù)荷較大，反而會(huì)加重原發(fā)病。脈波指示劑連續(xù)性心排血量（pulse indicator continous cardiac output，PiCCO）可以精確地反映出血管阻力以及心臟前后負(fù)荷，更加準(zhǔn)確、客觀地反映出容量狀態(tài)，進(jìn)而指導(dǎo)液體復(fù)蘇，合理使用血管藥物。基于此，選擇本院2018年5月-2020年5月收治的72例膿毒性休克患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月-2020年5月本院收治的72例膿毒性休克患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均滿足《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》中對(duì)“膿毒癥休克”診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②年齡≥18歲;③病歷資料齊全、完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、重度貧血[5];②處于哺乳期、妊娠期;③中途從本研究退出;④合并帕金森、癲癇等疾病;⑤合并肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等疾病;⑥合并免疫、血液系統(tǒng)疾病;⑦多臟器功能障礙。以雙盲隨機(jī)抽樣法分組，每組36例。患者家屬均已簽署本項(xiàng)研究相關(guān)的知情同意書，本研究經(jīng)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)組指導(dǎo)患者進(jìn)行鎖骨下深靜脈穿刺、股動(dòng)脈穿刺，密切監(jiān)測(cè)血管外肺水指數(shù)（EVLWI）、全心舒張末期容積指數(shù)（GEDVI）、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）、心指數(shù)（CI）。早期復(fù)蘇治療目標(biāo)：中心靜脈壓（CVP）在8～12 mm Hg，ITBVI在850 mL/m2以上或GEDVI在680 mL/m2以上，平均動(dòng)脈壓（MAP）在65 mm Hg以上，尿量在0.5 mL/（kg·h）以上，中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）在70%以上。根據(jù)GEDVI、ITBVI指導(dǎo)液體復(fù)蘇，直至ITBVI在850～1 000 mL/m2，GEDVI在680～800 mL/m2，根據(jù)左心室收縮力指數(shù)（dPmax）、每搏量指數(shù)（SVI）及CI等，給予多巴酚丁胺，增強(qiáng)心肌收縮力，給予去甲腎上腺素，將MAP設(shè)置在65 mm Hg以上，監(jiān)測(cè)EVLWI指導(dǎo)利尿劑應(yīng)用以及液體選擇。

1.2.2 參照組早期復(fù)蘇治療的目標(biāo)，CVP在8～12 mm Hg，MAP在65 mm Hg以上，尿量在0.5 mL/（kg·h）以上，ScvO2在70%以上。具體補(bǔ)液方法：對(duì)于CVP在8 mm Hg以下者，給予快速補(bǔ)液，對(duì)于CVP在8～12 mm Hg者，則應(yīng)限制補(bǔ)液量，對(duì)于CVP在12 mm Hg以上的患者，則請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師調(diào)整利尿劑使用量以及補(bǔ)液量。兩組在復(fù)蘇治療期間，均根據(jù)臨床表現(xiàn)、床旁胸片以及心衰標(biāo)志物等適時(shí)添加去甲腎上腺素、多巴酚丁胺等血管活性藥物，將MAP位置在65 mm Hg以上。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) APACHEⅡ評(píng)分、每小時(shí)尿量、CVP、MAP、復(fù)蘇液體量、乳酸清除率、并發(fā)癥（肺水腫、心力衰竭、組織低灌注狀態(tài)）發(fā)生率、呼吸機(jī)使用率[6]。其中APACHEⅡ評(píng)分：包括慢性健康評(píng)分、年齡評(píng)分以及急性生理評(píng)分，總分是71分，得分與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 試驗(yàn)組女15例、男21例;年齡32～46歲，平均（39.62±3.44）歲;感染類型：12例消化系統(tǒng)、8例血液系統(tǒng)、11例泌尿系統(tǒng)、5例呼吸系統(tǒng);體重41～92 kg，平均（66.62±5.49）kg。參照組女14例、男22例;年齡33～45歲，平均（39.59±3.41）歲;感染類型：10例消化系統(tǒng)、9例血液系統(tǒng)、10例泌尿系統(tǒng)、7例呼吸系統(tǒng);體重43～91 kg，平均（66.57±5.41）kg。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分、每小時(shí)尿量、復(fù)蘇液體量比較 治療前，兩組APACHEⅡ評(píng)分、每小時(shí)尿量、復(fù)蘇液體量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療24 h后，試驗(yàn)組APACHEⅡ評(píng)分比參照組低，每小時(shí)尿量、復(fù)蘇液體量均比參照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后CVP、MAP、乳酸清除率比較 治療前，兩組CVP、MAP、乳酸清除率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療24 h后，試驗(yàn)組CVP、MAP、乳酸清除率均比參照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.222 2，P=0.012 6），見表3。

2.5 兩組呼吸機(jī)使用情況比較 試驗(yàn)組呼吸機(jī)使用率2.78%（1/36），低于參照組的19.44%（7/36），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.062 5，P=0.024 4）。

3 討論

膿毒性休克患者機(jī)體普遍存在不同程度應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致外周血管開放、血容量擴(kuò)張、毛細(xì)血管滲漏、組織間隙水腫等，進(jìn)而引發(fā)分布性低血容量，需要及時(shí)給予大量液體復(fù)蘇[8-10]。但大量液體復(fù)蘇容易引發(fā)心力衰竭、肺水腫等并發(fā)癥，加重原發(fā)病，對(duì)患者生命安全構(gòu)成一定威脅[11-13]。故如何尋找液體出入量的平衡點(diǎn)，對(duì)于改善膿毒性休克患者病情、降低死亡率意義重大。肺動(dòng)脈楔壓以及CVP是臨床評(píng)估容量的重要指標(biāo)，但容易受到血管順應(yīng)性、心臟以及胸腔內(nèi)壓力等因素的影響，不能有效減輕心臟負(fù)荷，治療效果一般[14-16]。

PiCCO監(jiān)測(cè)可以更加全面、敏感地反映心臟的收縮、舒張功能、EVLWI、前后負(fù)荷等，通過有效連續(xù)監(jiān)測(cè)心臟功能、血管外肺水腫、心輸出量等，評(píng)估治療方案的效果及患者預(yù)后[17-18]。通過PiCCO指導(dǎo)進(jìn)行液體復(fù)蘇，彌補(bǔ)了CVP指導(dǎo)液體復(fù)蘇的不足，避免了由于補(bǔ)液過快、液體過多、補(bǔ)液不足等因素而增加并發(fā)癥發(fā)生率，有效、準(zhǔn)確、快速的實(shí)現(xiàn)液體復(fù)蘇，改善組織器官灌注，維持血容量，促進(jìn)內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)等物質(zhì)排出，維持患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性[19-21]。本研究結(jié)果顯示，治療24 h后，試驗(yàn)組APACHEⅡ評(píng)分比參照組低，每小時(shí)尿量、CVP、MAP、復(fù)蘇液體量、乳酸清除率均比參照組高，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率、呼吸機(jī)使用率均比參照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明PiCCO指導(dǎo)下液體復(fù)蘇應(yīng)用于膿毒癥休克治療中療效顯著、確切。

本研究不足之處在于研究時(shí)限較短、樣本數(shù)量較少，對(duì)結(jié)果的一般性、普遍性等有所影響，故仍需要臨床進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)量、延長(zhǎng)研究時(shí)限，為評(píng)估PiCCO指導(dǎo)下液體復(fù)蘇在膿毒癥休克治療中的應(yīng)用效果提供更加科學(xué)的參考依據(jù)。

綜上所述，膿毒癥休克患者采納PiCCO指導(dǎo)下液體復(fù)蘇治療，可有效改善病情，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，提高乳酸清除率，降低并發(fā)癥發(fā)生率及呼吸機(jī)使用率，臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值均較高。

參考文獻(xiàn)

[1]張?jiān)床ǎ鶆P，王玉紅，等.脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)在老年急性心肌梗死合并心源性休克中的臨床應(yīng)用展望[J].中華老年心腦血管病雜志，2017，19（6）：657-658.

[2] Shankar-Hari M，Harrison D A，Rubenfeld G D，et al.

Epidemiology of sepsis and septic shock in critical care units：comparison between sepsis-2 and sepsis-3 populations using a national critical care database[J].Br J Anaesth，2017，119（4）：626-636.

[3]溫江華，吳英春，黃道政.脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)在膿毒性休克中的應(yīng)用[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，27（14）：32-34.

[4]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)休克與膿毒癥專業(yè)委員會(huì).中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2018，38（9）：741-756.

[5]錢志賢，宋佳，周娟娣，等.PiCCO指導(dǎo)下的液體復(fù)蘇對(duì)合并心肌損傷感染性休克患者預(yù)后的影響[J].心腦血管病防治，2018，18（1）：13-17.

[6]孫照琨，陳蕊，熊日成，等.老年膿毒血癥性休克患者脈搏指示連續(xù)心排血量技術(shù)檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2018，37（4）：409-412.

[7]賀芙云，張成炬.脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)在膿毒性休克患者液體復(fù)蘇中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2019，32（6）：839-841.

[8] El-Nawawy A，Khater D，Omar H，et al.Evaluation of Early Corticosteroid Therapy in Management of Pediatric Septic Shock in Pediatric Intensive Care Patients：A Randomized Clinical Study[J].Pediatr Infect Dis J，2017，36（2）：155-159.

[9]羅淞元，李小霞，王喜梅.脈搏指示連續(xù)心排出量監(jiān)測(cè)在膿毒癥急性腎損傷治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，35（3）：231-234.

[10]鄧巖巖.脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)在危重?zé)齻颊咧械膽?yīng)用效果分析[J].中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志，2020，32（4）：258-261.

[11]鄭蕊，劉艷艷，蔡倩珂.脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)技術(shù)的精確液體管理在重癥監(jiān)護(hù)室心衰伴休克患者中的應(yīng)用[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2020，31（6）：768-769.

[12]劉愛英，馮國(guó)徵.脈搏指示連續(xù)心排血量在急性腎損傷中的應(yīng)用[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2020，12（14）：134-136.

[13]徐放，曹志然，胡昕.脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)技術(shù)在感染性休克治療中對(duì)容量反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].臨床合理用藥雜志，2018，11（6）：123-125.

[14]何蓮，聶斌.PICCO和CVP監(jiān)測(cè)在膿毒性休克并發(fā)心功能不全患者治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2018，44（5）：146-151.

[15]黃慶生，李燕，方明星，等.脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)技術(shù)在感染性休克合并急性呼吸窘迫綜合征患者中的應(yīng)用研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（19）：4371-4374.

[16]呂立文，唐宇濤，羅麗，等.感染性休克患者應(yīng)用重癥超聲與連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)（PiCCO）對(duì)比監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體復(fù)蘇的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2017.19（4）：325-326，328.

[17]馮麗芝，肖昌武，周青山，等.PICCO容量監(jiān)測(cè)在膿毒性休克合并急性呼吸窘迫綜合征患者液體復(fù)蘇中的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2018，47（3）：114-117.

[18] Kell D，Pretorius E.To What Extent Are the Terminal Stages of Sepsis， Septic Shock， Systemic Inflammatory Response Syndrome， and Multiple Organ Dysfunction Syndrome Actually Driven by a Prion/Amyloid Form of Fibrin？[J].Semin Thromb Hemost，2018，44（3）：224-238.

[19]吳畏，薛貽敏，林風(fēng)輝，等.PiCCO指導(dǎo)下目標(biāo)導(dǎo)向治療重癥心力衰竭患者的臨床研究[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2019，31（12）：1535-1537.

[20]李建，李巖，楊春波，等.血管外肺水指數(shù)和血乳酸清除率對(duì)膿毒血癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].臨床肺科雜志，2020，25（1）：29-33.

[21]錢曉威，李星，陳勇，等.PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)用在嚴(yán)重膿毒癥治療中的臨床指導(dǎo)作用分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2020，18（1）：128-130.

（收稿日期：2020-09-14） （本文編輯：劉蓉艷）