借助處方前置審核系統(tǒng)實施質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性使用管理

虞 琳，周 曉，李 靜，任 林，馬紅燕

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院，無錫 214023

質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）為苯并咪唑類衍生物，通過特異性、非競爭性的作用于H+-K+-ATP 酶，阻斷各種原因?qū)е挛副诩毎谒岬墓餐h(huán)節(jié)和最終環(huán)節(jié)，具有抑制胃酸分泌、保護胃黏膜、抗幽門螺桿菌的作用，廣泛應(yīng)用于治療消化性潰瘍、上消化道出血、慢性胃炎等消化系統(tǒng)疾病[1]。

質(zhì)子泵抑制劑作為本院應(yīng)用最為廣泛的藥物之一，其用藥頻度呈快速上升趨勢，除了應(yīng)用于消化系統(tǒng)的治療性使用外，預(yù)防性用藥比例也不斷增加，尤其在外科領(lǐng)域。針對PPIs 預(yù)防性用藥監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，無消化道損傷高風(fēng)險因素的普通手術(shù)患者常規(guī)使用PPIs，給藥劑量與給藥途徑不適宜，用藥療程偏長等問題也較為常見。針對上述不合理用藥情況，本院自2019 年11 月開始借助處方前置審核系統(tǒng)“木老仁康醫(yī)療智能決策支持系統(tǒng)（MINDS）”開發(fā)規(guī)則庫，對PPIs 預(yù)防用藥指征、用法用量、療程等進行設(shè)置，逐步開展PPIs 精細化管理。現(xiàn)將PPIs 自定義規(guī)則設(shè)置方法，以及規(guī)則制定前后藥物使用監(jiān)測情況作一詳細介紹，以期為PPIs 的合理使用及管理提供參考。

1 質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防用藥規(guī)則設(shè)置

1.1 制定預(yù)防用藥規(guī)則

本院現(xiàn)有5 種質(zhì)子泵抑制劑（見表1），參考《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議》[2]、《胃黏膜病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)圍手術(shù)期用藥專家建議》[3]、《應(yīng)激性黏膜病變預(yù)防與治療-中國普通外科專家共識》[4]、《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識》[5]等，制定《無錫市人民醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防使用指導(dǎo)意見》（以下簡稱指導(dǎo)意見）。該《指導(dǎo)意見》對PPIs 品種及預(yù)防用藥指征、用法用量、注意事項等進行推介；將PPIs 的使用規(guī)范化，維護入MINDS 系統(tǒng)的規(guī)則庫。

表1 本院所用質(zhì)子泵抑制劑種類

1.2 適應(yīng)癥設(shè)置

借助MINDS 系統(tǒng)，建立PPIs 預(yù)防用藥管控規(guī)則庫，診斷中將“胃和十二指腸潰瘍、胃食管反流病、手術(shù)吻合口潰瘍、卓-艾綜合征、消化道出血、幽門螺桿菌感染”等疾病不列入管控，其余病種患者如需使用PPIs，應(yīng)填寫用藥依據(jù)（見圖1），僅當患者存在以下情況時，可考慮預(yù)防性使用（見表2）。

1.3 用法、用量設(shè)置

基于《無錫市人民醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防使用指導(dǎo)意見》，限定每種PPI 的最大日劑量，包括單次給藥劑量及日給藥頻次（見表1）。

圖1 PPIs 預(yù)防用藥依據(jù)

表2 預(yù)防用藥適應(yīng)癥

1.4 給藥途徑設(shè)置

對特定藥品在MINDS 系統(tǒng)的規(guī)則庫中限制給藥途徑。如注射用奧美拉唑鈉（洛賽克）藥品說明書僅限靜脈注射用，故將其它給藥途徑設(shè)置成“禁止下達”。針對特殊的“鼻飼”給藥途徑，查閱相關(guān)藥品說明書及指南、專家共識等，僅推薦艾司奧美拉唑腸溶片或奧美拉唑腸溶片可溶解后通過胃管給藥，故對這兩種藥品開通鼻飼給藥，其余口服品種均刪除該給藥途徑。

1.5 療程設(shè)置

對藥品說明書規(guī)定用藥療程的，系統(tǒng)設(shè)定最大用藥天數(shù)，超出療程的不予執(zhí)行用藥醫(yī)囑（見表3）。

表3 PPIs 療程設(shè)置管控

1.6 藥物相互作用設(shè)置

PPIs 在體內(nèi)主要經(jīng)過CYP2C19 和CYP3A4（雷貝拉唑除外），且對CYP2C19、CYP3A4、p-糖蛋白等轉(zhuǎn)運體存在不同程度的抑制作用。因此，PPIs 可能會通過影響其他藥物的吸收、代謝或排泄而產(chǎn)生相互作用。在MINDS 系統(tǒng)的規(guī)則庫中設(shè)置藥物間的相互作用，當開具有相互作用藥品時給出預(yù)警信息提醒。見圖2。

圖2 藥物相互作用

1.7 老年人及兒童用藥

65 歲以上老年人的PPIs 藥代動力學(xué)與青年人相似，且安全性良好，故在管控上參考成年用藥設(shè)置。PPIs 的國內(nèi)說明書均未規(guī)定可用于兒童患者，在MINDS 系統(tǒng)的規(guī)則庫中設(shè)置不推薦使用。見圖3。

圖3 兒童用藥

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，通過卡方檢驗計算干預(yù)前后PPIs 醫(yī)囑點評合理率。P＜0.05 為差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 藥品使用量

信息化管控后，本院PPIs 使用量明顯減少。以用量最多的注射用泮托拉唑鈉為例，干預(yù)前（2019年6～10 月）和干預(yù)后（2020 年1～5 月）住院患者用藥情況，用藥金額呈現(xiàn)明顯下降趨勢，由干預(yù)前每月平均31.31 萬元降至15.17 萬元。見圖4。

2.2 用藥合理率

圖4 干預(yù)前后注射用泮托拉唑鈉用藥金額

隨機抽取干預(yù)前后各50 份住院病歷點評，醫(yī)囑合理率由46.00%上升至88.00%，用法用量不適宜、無適應(yīng)癥用藥均明顯改善，分別從25 例、4 例降低到6 例、0 例。兩組患者醫(yī)囑點評合理率上存在明顯差異（P＜0.001），且有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 療程管控

由于PPIs 療程給予“禁止下達”管控，醫(yī)囑超出使用療程后，醫(yī)生將不得繼續(xù)使用。

3 討論

質(zhì)子泵抑制劑是繼H2 受體拮抗劑后的一類重要的抑制胃酸分泌藥，也是目前抑制胃酸分泌作用最強的一類藥物，在消化性潰瘍、胃食管反流性疾病、卓艾綜合征以及上消化道出血等治療中均發(fā)揮著重要的作用[6]。目前，PPIs 在臨床過度應(yīng)用非常普遍，無指征預(yù)防用藥又是臨床過度使用質(zhì)子泵抑制劑的主要原因，過度使用不僅會造成資源的浪費，還會使該藥臨床使用的安全性無法保障。因此，針對本院所用質(zhì)子泵抑制劑5 個品種，參考國內(nèi)外指南及專家意見等，制定了《指導(dǎo)意見》。

《指導(dǎo)意見》對預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑適應(yīng)癥、給藥劑量、給藥途徑、療程等作了明確規(guī)定，借助MINDS 系統(tǒng)開發(fā)規(guī)則庫，進行精細化設(shè)置。

如臨床上對于有吞咽困難者，可胃管給藥，但鼻胃管管徑較小，一般的藥物因體積過大而無法通過，需先進行粉碎、溶解，故在劑型的選擇上一般宜選溶液劑、散劑，而腸溶制劑、控緩釋制劑、軟膠囊均不適用于鼻胃管飼藥。PPIs 類口服藥物由于本身不耐酸、易被胃酸破壞，通常做成腸溶片或腸溶膠囊，不適宜粉碎作胃管給藥。對此，參考藥品說明書及相關(guān)指南，發(fā)現(xiàn)艾司奧美拉唑及奧美拉唑腸溶片可溶解后胃管給藥，故對這兩種藥品單獨開放鼻飼給藥途徑。另外，長期應(yīng)用PPIs 會引起鈣離子吸收障礙，導(dǎo)致使用者骨質(zhì)疏松，增加骨折的發(fā)生率；PPIs 的抑酸作用還可能導(dǎo)致胃黏膜屏障功能受損，可能增加胃腸道和呼吸道的感染風(fēng)險[7]。所以臨床用藥要根據(jù)患者的病情決定療程，避免盲目長時間用藥而導(dǎo)致嚴重不良反應(yīng)發(fā)生[8]。因此，在PPIs 用藥療程上，參考藥品說明書對其做了嚴格的限制，如靜脈用藥的患者建議盡早改為口服劑型給藥。又如泮托拉唑鈉粉針曾實施每日兩次給藥，依據(jù)《指導(dǎo)意見》預(yù)防用藥改其每日一次即可。

PPIs 的國內(nèi)說明書均未規(guī)定可用于兒童患者，PPIs 用于兒童存在較高的不良反應(yīng)風(fēng)險，兒童使用PPIs 應(yīng)嚴格控制適應(yīng)癥，根據(jù)體重確定給藥劑量，密切關(guān)注不良反應(yīng)。

PPIs 主要通過細胞色素P450 系統(tǒng)中的CYP2C19 和CYP3A4 在肝內(nèi)代謝，CYP2C19 是大部分PPIs 在肝內(nèi)代謝的主要途徑，80%以上的奧美拉唑、50%以上的艾司奧美拉唑和蘭索拉唑經(jīng)CYP2C19 代謝；泮托拉唑雖然也主要經(jīng)CYP2C19代謝，但對其親和力較低；雷貝拉唑主要經(jīng)NAPD代謝。由此可見，在管控設(shè)置上，將奧美拉唑、艾司奧美拉唑和蘭索拉唑及經(jīng)CYP2C19 代謝的藥品設(shè)置用藥相互提醒。

盡管通過信息化設(shè)置在質(zhì)子泵抑制劑的前置審核及合理用藥管理中取得了一定成效，但仍存在一些不足，在非人工審方時間段被系統(tǒng)攔截“禁止下達”的醫(yī)囑給醫(yī)生再次確認后可直接生成記賬，導(dǎo)致藥師的事前干預(yù)實質(zhì)缺失。此外，本系統(tǒng)尚不能主動提示各種質(zhì)子泵抑制劑的自身特點、與其他藥物的相互作用等用藥信息。因此根據(jù)患者個體情況，提供精準的用藥建議是藥學(xué)信息系統(tǒng)改進的方向之一。