OCTA在評估子癇前期患者眼底微循環改變的應用

何心怡 童毓華

子癇前期（Preeclampsia，PE）是既往血壓正常的女性妊娠20周后出現高血壓和蛋白尿，并可出現頭痛、眼花、惡心、嘔吐、上腹不適等癥狀的一種妊娠期特有、累及全身系統的疾病。眼睛是受PE影響的器官之一，40%～100%的PE孕婦有眼底血管改變，視為終止妊娠的指標。光學相干斷層血管成像技術（OCTA）是一種新型、無創、可定量分析的血管成像技術，可以實時、立體地顯示眼底血管結構和功能信息等。本研究應用OCTA觀察PE患者和正常孕婦的視網膜和脈絡膜血管結構，以期通過更敏感、精準的眼底改變來調整治療策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集自2019年12月至2020年12月衢州市人民醫院婦產科收治的子癇前期患者34例（34眼）和重度子癇前期患者34例（34眼），另選取健康孕婦34例（34眼）作為對照。（1）納入標準：符合美國婦產科醫師協會（ACOG）子癇前期的診斷標準［1］；年齡20～40歲；可見清晰的眼底血管；最佳矯正視力（BCVA）＞1.0，眼壓 ＜21 mmHg。（2）排除標準：妊娠前糖尿病和高血壓病史；有眼科疾病史（白內障、青光眼、視網膜疾病、視神經疾病史、葡萄膜炎）和/或任何眼科手術史；弱視；球鏡≥+-6D和/或柱鏡＞+-2D；定期服藥史和吸煙史；不配合或影像質量差者。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 （1）一般檢查：所有研究對象入組前完善血壓、血糖、血脂、肝腎功能、尿常規、眼科常規裂隙燈檢査、醫學驗光、眼壓測量、眼底間接鏡等檢查。其中，血壓以入院后第1次測量的血壓值為準。（2）OCTA檢查：由同1名醫師操作，對所有研究對象的黃斑區視網膜行3 mm×3 mm的OCT-A模式掃描。采用德國Heidelberg公司Spectralis OCT-A掃描系統，內置軟件分割算法自動分割en face圖像獲得黃斑區4個層面的血流密度圖。掃描光源波長：870 nm，眼底共焦激光成像波長820 nm；掃描速度：85000 A-Scan/s；軸向分辨率：3.9 μm；橫向分辨率：6 μm；掃描深度：1.9 μm。黃斑區分為淺層視網膜血管（內界膜ILM至內叢狀層IPL）、深層視網膜血管（內叢狀層IPL至外叢狀層OPL）、外層無血管區（外叢狀層OPL至玻璃膜BM上39 μm）及脈絡膜毛細血管層4個層面。視網膜的血管密度（VD）為以視網膜中央凹為中心的3 mm×3 mm范圍內除視網膜中央凹之外的血管百分比面積，即為某一區域內正信號像素占總像素的百分比。

1.3 評估指標 （1）使用圖像分析軟件Matlab將灰度OCTA圖像轉換為血管的二值圖像，然后計算在區域中血流信號＞閾值的像素的百分比。（2）計算深層視網膜毛細血管密度（DFD）、淺層視網膜毛細血管密度（SFD），手動分割黃斑無血管區面積（FAZ）范圍并進行測量，通過增強深度成像（EDI）模式測量中心凹脈絡膜厚度（SFCT）。為避免測量誤差，眼底數據測量3次后取平均值。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料符合正態分布，以（±s）表示，采用單因素方差分析；偏態分布或方差不齊，行Krusal Wallis檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組孕婦的一般資料比較 見表1。

表1 三組孕婦的一般資料比較（±s）

表1 三組孕婦的一般資料比較（±s）

PE sPE 對照組 P值 F值 χ2值母體年齡（y） 31.51±2.874 30.43±2.416 31.43±3.398 0.21 1.567孕周（wk） 35.14±2.77 35.74±1.72 35.60±2.86 0.633 0，92眼壓（mmHg） 17.29±2.58 17.60±1.52 15.92±1.99 0.080 2.667收縮壓（mmHg） 140.46±6.50 146.86±11.86135.18±15.60 ＜0.001 66.61舒張壓（mmHg） 88.49±7.06 102.14±2.89 72.03±8.03 ＜0.001 85.37平均動脈壓（mmHg）105.82±4.66 117.04±4.80 87.38±7.75 ＜0.001 87.54 BMI（kg/cm2） 28.64±4.60 27.17±2.30 27.80±3.70 0.23 1.479

2.2 三組孕婦黃斑區的SFD、DFD、FAZ、SFCT比較 見表2。

表2 三組孕婦的黃斑區VD、FAZ、CT比較（±s）

表2 三組孕婦的黃斑區VD、FAZ、CT比較（±s）

PE sPE 對照組 P值 F值 χ2值SFD（%） 28.13±3.86 28.13±0.61 28.57±2.98 0.786 0.48 DFD（%） 28.600±1.70 26.798±3.59 29.924±2.30 0.031 18.86 FAZ（mm2） 0.36±0.09 0.49±0.09 0.34±0.15 ＜0.001 17.81 SFCT（μm） 352.07±30.57 344.22±32.02 381.19±32.27 ＜0.001 12.88

3 討論

子癇前期或子癇發作時視網膜會發生顯著變化［2］。母體胎盤產生的某些有效內皮源性血管收縮劑可在腦、脾、腎、肺血管中引起嚴重痙攣。子癇前期由于交感神經系統的上調，視網膜血管不受交感神經支配，眼底觀察已成為直接和客觀評估妊娠期全身微血管變化的理想選擇。子癇前期患者的臨床癥狀中有30%～100%與脈絡膜缺血和視網膜循環障礙有關［3］。

本研究PE組患者脈絡膜的厚度明顯低于健康孕婦（P＜0.05），這可能與脈絡膜血流受損有關，脈絡膜過度灌注導致血管源性組織水腫，最終反而灌注減少。除此之外，PE常常伴有全身性血管痙攣，全身血管包括脈絡膜血管的阻力增加，顯著降低脈絡膜血管的灌注，導致脈絡膜供血量相應減少。值得探討的是，這種變化是否存在臨床意義。脈絡膜血管主要供應外層視網膜，在某種程度上視網膜可以承受一定范圍內血流動力學的波動，一旦超過某個閾值便可能打破平衡，導致外部血液視網膜屏障的廣泛破壞，形成子癇前期或子癇。

研究表明，PE患者視網膜中的腫瘤壞死因子（TNF-α）和血管內皮生長因子（VEGF）的表達上調［4］。TNF-α通過產生VEGF誘導內皮和視網膜細胞的損傷和凋亡、血管生成和血管滲漏等一系列病理生理變化［5］。血管緊張素II（Ang II）也會刺激內皮細胞產生VEGF，已證實存在于視網膜中［6］。VEGF是參與視網膜血管疾病發生的重要細胞分子，通過激發酪氨酸激酶受體VEGFR1和VEGFR2，改變細胞外基質，破壞內皮血-視網膜屏障，促進內皮細胞的分化、增殖和遷移，最終引起視網膜損傷。

本研究PE組患者的深層血流密度明顯低于對照組，而重度子癇前期最低。三組的淺層視網膜血流密度相似，說明視網膜在短期內未受到脈絡膜血流的影響，還能夠有效的自我調節，在重度子癇前期引起的全身血壓升高時維持穩定血流。光學相干斷層掃描血管成像（OCTA）是一種新近出現的具有高分辨率的血管成像技術，因其沒有副作用，已逐漸替代先前眼后段血管疾病的診斷監測技術。OCTA可以立體分層顯示視網膜淺層、深層及脈絡膜的血管，有利于醫生了解視網膜缺血性疾病不同時期視網膜血管的受損情況。本研究PE組患者的淺層中央凹血管密度（SFD）和深層中央凹血管密度（DFD）低于正常孕婦，DFD低于SFD；sPE組患者的黃斑無血管區面積（FAZ）明顯大于PE組和對照組。三組之間FAZ的差異可反映病情變化，當脈絡膜血管層灌注不足，直接或間接的影響視網膜層的供血，最后導致FAZ改變。此外，PE患者視神經周圍的血管面積明顯減少，也反映出患者的視神經周圍缺乏大量血流［7］。

綜上，PE患者的眼底變化通常可逆，在妊娠期或分娩后其癥狀均可以緩解和恢復，但臨床上約1/3的患者患有眼后遺癥，應用OCTA早期篩查診斷全身性疾病伴隨的眼底改變，值得推廣。目前的研究大多局限于脈絡膜，黃斑部和視盤的血流計算等有待進一步推進，微觀測量眼底數據并量化與PE的相關性是筆者下一階段的研究方向。