保留內固定物行清創置管引流在腰椎后路內固定術后早期感染的療效

蔡昱，李祖濤，趙清斌，孫俊剛，石守印

（新疆維吾爾自治區人民醫院，新疆 烏魯木齊 830001）

0 引言

腰椎經后路融合內固定作為很多腰椎疾病的傳統治療方式，目前開展廣泛，但臨床報道腰椎融術后切口感染時有發生[1]，國外有學者報道其初次融合及翻修術后的切口感染發生率分別為1.9%和4.5%[2]。腰椎內固定術后感染是脊柱外科手術患者的嚴重并發癥，Pullte[3]等陋通過對3174例脊柱手術的患者的回顧性分析得出：“腰椎內固定術后感染可使整體醫療費用增加超過4倍，且會明顯住院周期，對患者、家庭、乃至整個社會造成巨大的經濟負擔和社會負擔”。本院2012年1月以來共收治本院及外院腰椎后路術后感染患者52例，經保留內固定聯合應用敏感抗生素結合清創、置管或負壓引流術，臨床治療效可靠，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月至2018年1月新疆維吾爾自治區人民醫院骨科中心收治腰椎內固定術后早期感染的患者共52例，其中：男性28例，女性24例，年齡34-82歲，平均（52.4±14.1）歲；患者確診時間：術后第3-30d，平均（9.4±13）d；住院時間 31-103d，平均（61.4±24.5）d，所有患者確診后均根據藥敏結果針對性應用敏感抗生素抗炎治療，并對傷口行清創，置管沖洗引流術，術后根據文獻報道拔管指征[4]予以拔出引流管，對于持續無法達到拔管指征者需行二次手術清創，直至達到拔管指征后拔出引流管；部分患者感染嚴重、波及椎體形成椎體骨髓炎，無法保留內固定時行內固定物取出，所有患者均傷口愈合。最終保留內固定43例，取出9例。（具體資料詳見表1）。

表1 本組患者的一般資料

1.2 臨床表現及實驗室檢查

本研究中52例患者早期感染確診時的全身臨床表現主要以：體溫升高、術區紅腫熱痛、傷口滲液為主；專科查體表現為：腰椎手術切口區紅腫熱痛、腰椎前屈、后伸活動受限、傷口附近壓痛、叩擊痛、滲液等常見癥狀。另有21例合并單側或雙側下肢放射性疼痛以及肌力下降、感覺障礙等神經功能部分受損表現。

52例患者中，34例出現白細胞計數（white blood cell count，WBC）增 高，平 均 (12.31±2.05)×l0g/L；43例 出 現血紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation tate，ESR）增高（24～93mm/h，平均 56.1±18.73mm/h）；46例出現 C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）增高（33.1～197.2mg/L，平均60.2.8±39.9mg/L）；31例患者降鈣素原（procalcitonin，PCT）增高（0.23～3.34pg/L，平均 0.65±0.35pg/L）。入組患者中 47行MR平掃及增強（另外5例因早年心臟起搏器置入，無法行MR檢查），結果提示：32例提示深部可見膿腫形成；另外有12例患者磁共振顯示椎旁軟組織高信號影，遂給予增強掃描后確診為軟組織感染。本組患者在應用抗生素之前均先完善術區滲出物細菌培養+藥敏試驗，31例患者培養結果陽性，培養陽性率61%，培養結果：金黃色葡萄球菌11例（其中5例結果提示為病原菌為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，其余6例病原菌為甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA)），大腸埃希菌12例，陰溝腸桿菌3例，鮑曼不動桿菌2例，另有3例混合感染；其余患者未培養出細菌（未培養出細菌可能與標本的留取有關）。

1.3 治療方法

本組患者中有5例感染病灶較表淺、未累及椎管及內固定物周圍的早發感染者采用單純抗生素治療后癥狀好轉，余47例患者經清創手術聯合規范應用抗生素治療后痊愈。抗生素使用遵循先靜脈癥狀緩解后改口服的方式給藥，根據文獻指導，抗生素總計應用時間6-8周。發現患者出現可疑腰椎術后感染時，立即留取術區標本或血液標本送細菌學檢查及藥敏試驗，同時先經驗性靜脈應用頭孢曲松、頭孢哌酮舒巴坦等頭孢二、三代抗生素，頭孢類過敏患者直接應用萬古霉素；待細菌學檢查結果回報后根據結果調整敏感抗菌素，且每周進行術區標本（分泌物或引流液）的細菌培養，根據結果及時調整用藥；合并混雜菌感染者，至少針對每種細菌準備一種敏感抗生素，聯合應用。待白細胞、CRP等主要炎癥指標降低至基本正常后改為敏感抗生素口服應用，口服用藥至少4周。若患者復查血常規、CRP未見異常，且傷口無紅腫熱痛的局部炎性表現，則囑其停藥。本組52例病例用藥時均邀請我院臨床藥學部專家會診，指導抗生素用藥及調整應用方案，滿意效果。

本組43例患者經單純抗生素治療7d后癥狀無明顯緩解，甚至病情加重，出現傷口滲出明顯增加、全身癥狀加重，遂行全麻下清創，徹底清除壞死組織及炎性物質后行對口持續灌洗引流，灌洗液選擇0.9%生理鹽水500mL加慶大霉素24萬單位；每隔3d行引流液細菌培養；停止沖洗條件：（1）發熱等全身表現消失；（2）炎癥指標正常；（3）傷口好轉無繼續滲出；（4）引流液無膿液與壞死組織；（5）細菌培養陰性；繼續保留負壓引流管；每3d行引流液細菌培養，連續3d結果未檢出細菌、24h引流量小于50mL后拔出負壓引流管。其中18例患者感染嚴重、累積椎間隙及椎管內，經清創后應用VSD負壓封閉引流技術，平均手術次數（3.1±1.5）次，術后結合患者全身情況及局部傷口情況特別是創面肉芽組織生長情況決定何時去除VSD裝置，本組18例中9例患者經數次清創及應用VSD技術后效果仍差，感染不易控制，遂行內固定裝置取出后再次VSD引流進而愈合。

根據主要炎癥指標結果（CRP、WBC、ESR）：連續復查三次正常或基本正常：且在此期間患者無體溫升高等全身感染表現，局部術區清潔干燥且無滲出等感染表現。

2 結果

本組52例患者中43例經全身應用抗生素或（及）清創術治療后癥狀好轉，成功保留內固定，最終隨訪時治愈；另9例因數次清創后感染無法控制最終取出內固定物(典型病例詳見圖1)。本組病例均經（32.4±18.6）個月（12～67個月）隨訪。結合臨床表現、細菌性結果、血液學炎癥指標、影像學檢查等綜合判斷，至末次隨訪時未發現有患者感染復發。

3 討論

3.1 腰椎術后感染的診斷

根據目前脊柱內固定術后感染SSI的診斷標準[5]：“全身表現：原因不明的發熱、寒戰、白細胞升高，紅細胞沉降率及C反應蛋白(CRP)持續升高；局部表現：術區切口紅腫熱痛伴或不伴液性及膿性滲出等，切口分泌物、外周血或切口引流物標本細菌檢測出陽性結果。”符合下列條件之一可以臨床診斷為手術部位感染：“（1）深部切口穿刺或引流出膿液；（2）自然裂開或外科醫師敞開的術區切口發現膿性分泌物，伴有發熱≥38 ℃，傷口局部疼痛或壓痛陽性；（3）經手術探查、病理檢查或影像學檢查確診感染。而早期感染時間規定為術后30d以內。”本例患者以上三條均存在，且在術后30d內發生，屬于急性感染。腰椎術后SSI的診斷金標準仍是細菌學診斷，但目前細菌培養陽性率仍較低，約為65%[6]，陽性率較低可能與人為因素如：取樣的部位、時機與方法以及送檢次數等相關。

3.2 腰椎術后感染的高危及可能因素

文獻報道[7]：既往單純椎間盤切除和椎板切除術后的感染率為3%而脊柱內固定術后上升為12%，感染率的明顯升高，可能與內固定植入、傷口爆露時間延長、失血量增加等因素有關。文獻報道[8]脊柱術后感染的高風險因素包括：年齡超過60歲、既往手術感染病史、血糖控制欠佳的糖尿病、BMI增高、酗酒和吸煙等。有研究結果顯示[9]，貧血、糖尿病、術前合并低鈣血癥、出血量增加、血小板升高是腰椎后路術后切口感染的獨立危險因素。以往研究也證實[10]，糖尿病的患者腰椎后路手術后切口感染的幾率較正常患者明顯增加。既往觀點認為[11]，早期腰椎術后感染的原因也可能與許多醫源性因素有關，主要包括術中無菌觀念欠規范，頻繁使用電刀，術區引流不充分、過長時間留置引流導致逆行感染等。另外，術區軟組織條件差，全身抗感染能力低也是術后感染的因素。

3.3 目前腰椎內固定術后感染的治療措施

目前對于脊柱術后SSI內固定物的處理還有爭議。據研究顯示[12-13]76%的脊柱內固定手術后SSI的治療中最終保留了內固定物。

圖1

治療腰椎內固定術后早期深部感染的重點在于：徹底清創、局部持續沖洗并保證引流通暢、以及嚴格按照藥敏的結果有針對性使用抗生素。感染早期階段，細菌與內固定物之間的黏附不穩定，多處于可逆的狀態，持續的灌洗可使其松動、脫落。早期因為缺乏生物膜的保護，細菌無法躲避機體免疫及抗生素的殺滅作用。清創要求將壞死、感染的組織徹底清除，所以沖洗一般建議持續6-8周，應在全身癥狀消失、引流液清亮、反復細菌培養未檢出細菌時方可拔管。因為早期感染時炎癥較廣泛，且病菌毒力強，使用抗生素時間要足夠長，術后要持續靜脈注射抗生素6-8周。不建議輕易取出內固定物[14]，原因是使用內固定的患者一般術中都進行了部分或全椎板減壓，其穩定性較差。取出內固定可能導致腰椎穩定性下降，甚至復位丟失，進而加重原有脊柱畸形或神經癥狀，且固定制動有利于炎癥的局限與控制。對于反復清創無效或患者癥狀較重、感染范圍較廣或合并感染休克的情況下，才建議及時取出內固定。

3.4 本組患者治療中存在的問題及經驗、教訓

有研究表明，有內置物手術術后SSI的發生率較無內置物手術高[15]，且往往帶來更大的治療難度，需要延長抗生素療程、增加清創次數，大大增加治療失敗的可能性。脊柱術后SSI內固定物的處理一直存在爭議[16-17]。移除置入物利于控制感染，但可能導致脊柱穩定性下降，甚至再次手術的可能。如：圖1中本組一例內固定取出的患者：在治療中我們考慮患者老年男性，早期輕易取出內固定可能導致脊柱穩定性下降，需患者長期臥床，而長期臥床將導致一系列并發癥，影響患者最終療效及滿意度，經清創手術聯合足療程敏感抗生素治療后患者癥狀緩解，未行內固定取出，但出院后短期內患者腰椎內固定術后感染再發并且合并感染性休克最終予以取出內固定物，這可能與患者病程遷延較長，花費醫療費用較高等有一定的關系。筆者傾向于腰椎早期深部感染時盡可能保留內固定物，若感染位置較深，達椎間隙、椎管，甚至形成椎體骨髓炎，抗生素與多次清創治療無效時建議及時去除內固定。