前交叉韌帶重建聯合半月板縫合術后激進功能鍛煉與保守功能鍛煉的療效比較

楊江，向先祥，李曉航，王衛明

（1.大連大學附屬中山醫院運動醫學科，遼寧 大連 116001；2.大連大學附屬新華醫院，遼寧 大連 116021）

0 引言

隨著體育競技的發展，膝關節前交叉韌帶（anteriorcruciateligament，ACL）損傷率越來越高，半月板作為膝關節前后平移和旋轉運動的次級穩定結構[1-3]，ACL損傷與半月板撕裂常同時發生[4]。關節鏡下ACL重建是治療ACL損傷的標準方法，早期功能鍛煉是恢復術后膝關節功能的關鍵，一項關于臨床實踐指南的系統評價表明，前交叉韌帶重建后應立即進行膝關節活動和力量/神經肌肉訓練，根據個體情況，可早期開始全負重練習、開鏈及閉鏈活動、冷凍療法和神經肌肉電刺激[5]。另一項關于半月板術后早期功能鍛練的研究表明半月板修復后應緩慢增加負荷，從第三周開始可以按體重的百分比增加負荷，除此之外，早期膝關節屈伸活動也是一種加速康復理念，當前的研究對術后活動度提出了各種各樣的建議，而大多數方案都建議在術后6周內限制膝關節屈曲[6]。

近年來，功能恢復及重返運動是運動損傷治療的終極目標，手術方式的巨大進步大大提高了手術成功率，但是，前交叉韌帶重建聯合半月板縫合只是患者功能恢復的開始，后續的功能鍛煉起著至關重要的作用，術后合適的功能鍛煉可以盡快恢復膝關節周圍肌群力量、增強膝關節的穩定性、改善膝關節活動度、促進本體感覺的恢復以恢復日常生活并重返運動。Lee,M等[7]的研究顯示前交叉韌帶重建后積極功能鍛煉方案能更有效改善膝關節肌力，對前交叉韌帶損傷患者恢復功能以及重返運動有積極影響。Lind,M等[8]的研究顯示半月板修復后積極的功能鍛煉是安全的，與限制功能鍛煉相比不會增加失敗率，并且1年、2年的主觀評分和功能結果不受功能鍛煉方案的影響。但是Fu,FH等[9]的生物力學研究顯示前交叉韌帶重建后早期的活動度訓練可能增加肌腱在骨隧道里面的活動量，造成肌腱-骨界面延遲愈合。Cavanaugh,JT等[10]認為膝關節屈曲和旋轉對半月板修復后愈合過程的不利影響，支持術后限制膝關節活動度。目前對于膝關節前交叉韌帶重建及半月板縫合術后，尚無規范統一的功能訓練標準，何時開始膝關節活動、肌力訓練以及負重等各種功能訓練，存在爭議。本研究通過觀察自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶聯合半月板縫合術后分別給與激進功能鍛煉與相對保守的功能鍛煉，比較兩者之間的療效，為臨床選擇功能鍛煉方案提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇大連大學附屬中山醫院運動醫學科2018年8月至2019年10月行關節鏡下ACL重建合并半月板縫合術的圍手術期患者。納入標準：（1）ACL損傷合并半月板損傷的患者；（2）隨訪時間至少12個月的患；（3）年齡18～50歲。排除標準：（1）ACL損傷合并其他韌帶損傷；（2）重度骨性關節炎、類風濕關節炎、重度骨質疏松患者；（3）骨骺未閉的患者；（4）同側膝關節手術史、雙側損傷患者；（5）職業運動員。

共40名患者滿足納入標準及排除標準，采用隨機數字法分為激進組和保守組，每組20例。激進組男性12例，女性8例，平均（34.97 ± 6.66）歲；保守組男性11例，女性9例，年齡 35.47 ± 6.87歲。所有患者隨訪時間不少于12個月。

1.2 手術方式

所有患者手術均由年前交叉韌帶重建手術量超過100例的同一醫生完成，取患側自體腘繩肌肌腱（股薄肌和半腱肌肌腱）進行ACL重建，采用全內或由外向內縫合撕裂半月板，患者在全麻或聯合阻滯下，于脛骨結節內側作縱切口，取腱，編織備用。鉆取脛骨、股骨隧道，經脛骨隧道向股骨隧道拉入編織好的韌帶，股骨端用懸吊鈦板（強生，美國）固定，脛骨端用可吸收界面螺釘（強生，美國）固定。伸屈膝關節無撞擊后沖洗縫合，加壓包扎。

1.3 功能鍛煉

1.3.1 激進組

術 后 當 天：（1）繃 帶 加 壓 包 扎，冰 敷（24h）；（2）踝泵（患者仰臥，用力緩慢做踝關節背伸、跖屈動作，早中晚各1h）；（3）股四頭肌等長練習（患者仰臥于床上，讓大腿肌肉繃緊、放松，在不增加疼痛的情況下盡可能多做500-1000次/日）；以上功能鍛煉有利于促進循環、消腫、防止深靜脈血栓。

術后第2天：（1）堅持第一天練習；（2）支具伸直位固定開始直腿抬高練習（每3h一次，每次3組）；（3）拄雙拐、患肢伸直位固定、不負重適當下地活動。

術后3-7天：（1）術后第3天跟換敷料后推動髕骨、防止髕股關節粘連；（2）術后第3天，額外增加物理治療，增加關節活動度訓練，利用持續被動訓練（CPM）每天3次，每次0.5h，20次/min，進行膝關節訓練。對于內側半月板縫合患者被動屈曲不能超過90°，外側半月板不能超過60°。

術后1-3周：繼續伸直位支具固定、踝泵、股四頭肌等長收縮、直腿抬高訓練，并在以上基礎上相應增加，繼續CPM被動屈伸膝關節。

術后4-8周：防止術后關節僵硬及疼痛對肢體功能恢復帶來的不利影響，主要是加強肌力訓練，術后第4周開始以25%身體重量開始部分負重，每周增加25%，可主動練習屈伸膝關節，訓練過程中避免疼痛動作，訓練量因人而異，以有明顯疲勞酸脹為標準。完全負重后鼓勵患者器械訓練，進一步增加關節活動度及本體感覺訓練（進行原地腳踏車、散步、游泳等），2個月是去除支具。

術后3個月后：可練習慢跑、恢復基本日常生活、不要深蹲。

術后6個月后：可逐漸恢復非對抗性運動（乒乓球、羽毛球）；

術后9個月之后可恢復對抗性運動。

1.3.2 保守組

術后 1-7 天：（1）繃帶加壓包扎，冰敷（24h）；（2）踝泵（早中晚各0.5h）；（3）股四頭肌等長練習（患者仰臥于床上，讓大腿肌肉繃緊、放松，在不增加疼痛的情況下盡可能多做250-500次/日）；以上功能鍛煉有利于促進循環、消腫、防止深靜脈血栓。直腿抬高訓練術后3天之后開始。

術后2-3周：繼續支具伸直位固定。繼續以上訓練，根據自身情況可加大訓練量，不做CPM被動屈伸訓練。

術后4-12周：術后第4周開始以25%身體重量開始部分負重，每周增加25%，循序漸進、主被動屈伸膝關節、每天約增加5°左右，8周時要求盡量達120°。訓練過程中避免疼痛動作，訓練量因人而異，以有明顯疲勞酸脹為標準。完全負重后鼓勵患者器械訓練，進一步增加關節活動度及本體感覺訓練（進行原地腳踏車、散步、游泳等），2個月是去除支具。

術后3-6個月：根據患者耐受情況練習慢跑、恢復基本日常生活、不要深蹲。

術后6-9個月：可逐漸恢復非對抗性運動（乒乓球、羽毛球）；

術后12個月之后可恢復對抗性運動。

1.4 評估方法

隨訪記錄每個患者功能恢復情況，分別于術前，術后1月、3月、6月、12月進行隨訪，選取的功能評定指標有：患側膝關節活動度（ROM）、（健側大腿周徑-患者大腿周徑）、膝關節穩定性（Lachman試驗和Pivot試驗）、Lysholm評分、國際膝關節評分委員會(IKDC)評分。

1.4.1 患膝關節活動度[11]

采用測角儀測量膝關節活動度，測量精度1°，測量的體表標記為股骨大轉子、腓骨近端頭及外踝，每次測量3次，取其平均值。

1.4.2 大腿周徑差值

以髕骨上極為標記，向上10cm，用皮尺測量大腿周徑，每次測量3次，取其平均值，大腿周徑差值=（健側大腿周徑-患者大腿周徑）。

1.4.3 膝關節功能評分[12]

Lysholm評分: 主要包括跛行、負重、交鎖、腫脹、關節不穩、疼痛、爬樓梯、下蹲8項評估項目，滿分為100分。評分越高表明膝關節功能越優良。

IKDC評分: 主要包括10個問題，滿分100分，評分越高表明膝關節功能越優良。

1.5 統計學分析

用SPSS 20.0進行統計分析，對定量資料進行正態性檢驗，對于符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩組間差異比較采用t檢驗，不符合正態分布則采用中位數和四分位數間距表示，兩組間差異比較采用秩和檢驗。定性資料采用頻數及構成比來表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

激進組和保守組術前在性別、年齡、BMI、側別放面均無統計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料

2.2 膝關節活動度比較

表2顯示術后一個月激進組膝關節ROM高于保守組（P＜0.05），術后3個月之后，激進組與保守組膝關節ROM差異在統計學上沒有意義（P＞0.05）。

表2 不同時間兩組膝關節ROM比較（n=20，°）

2.3 大腿周徑差值比較

表3顯示術前激進組與保守組術前（健側大腿周徑-患者大腿周徑）差值未見明顯差異（P＞0.05），術后 1、3、6、12個月兩組大腿周徑差值與術前比較有顯著差異（P＜0.05）,術后1、3、6個月激進組大腿周徑差值與保守組比較有顯著差異(P＜0.05)，12個月兩組大腿周徑差值無顯著差異(P＞0.05)。

表3 不同時間兩組大腿周徑差值比較（n=20,cm）

2.4 Lysholm評分、IKDC評分比較

表4顯示激進組與保守組術前Lysholm評分、IKDC評分未見顯著差異（P＞0.05），術后 1、3、6、12 個月兩組 Lysholm 評分、IKDC 評分高于術前，有顯著差異（P＜0.05），術后 1、3、6、12個月兩組間比較無顯著差異（P＞0.05）。

表4 不同時間兩組Lysholm評分、IKDC評分比較

3 討論

在過去的30年里，隨著關節鏡手術器械和設備的發展以及手術技術和理念的日趨成熟，前交叉韌帶重建合并半月板縫合術后患者滿意度越來越高。使患者能夠參與到術后積極的早期康復過程中，盡可能減少膝關節的固定和早期的積極活動。

本研究回顧性的比較了激進功能鍛煉和保守功能鍛煉術后臨床療效。本研究結果顯示術后1個月激進組膝關節ROM高于保守組，術后3個月之后，激進組與保守組膝關節ROM差異在統計學上沒有意義。這可能與術后早期激進組持續被動訓練（CPM）使用有關，術后3周后兩組均能負重，保守組也能開始屈伸鍛煉，隨著時間推移，兩組ROM差異逐漸減少。Xia Yang等[13]的研究顯示CPM可以早期改善膝關節功能和恢復膝關節ROM，與本研究結果相符。另外，有研究表明，半月板修復后固定膝關節對半月板愈合是不利的，術后在支具保護下進行早期被動活動能促進半月板愈合并減少術后關節粘連的風險[14,15]。有文獻研究發現，早期重力輔助下被動活動或者CPM被動活動對膝關節功能恢復是安全和有益的[16]。然而，在被動活動過程中，我們也要避免深度屈曲，Lin等[17]的尸體研究發現，與完全伸展或膝關節較低屈曲度相比，在膝關節屈曲角度較高的情況下，股骨和脛骨接觸壓力更大。在負重過程中，膝關節屈曲角度越高，接觸壓力峰值越大，這可能對半月板愈合不利[18]。在半月板良好愈合（即3個月）之前，應避免進行負重深屈曲活動，因為較高的膝關節屈曲中，半月板負重和平移會增加[19]。因此我們在功能鍛煉過程中讓患者從部分負重開始，并且不管在激進組還是保守組，術后3個月都要求患者不要深度屈曲。另外，Cabaud等[20]的研究也顯示采用腘繩肌腱ACL重建術后第3天開始膝關節屈曲活動，可以減少急性炎癥、術后疼痛以及感染風險。

前交叉韌帶重建聯合半月板修復后，功能鍛煉的最終目標是將下肢功能恢復到傷前水平。然而，患者在術后的最初幾周內會出現股四頭肌力量不足。據報道，前交叉韌帶重建后，在術后5周肢體不對稱性達36%，術后12周為19%，26周后恢復到傷前水平[21]。更有研究報道，前交叉韌帶重建后股四頭肌無力可能持續到術后2年[22]。這可能會增加患者恢復日常生活及重返運動的時間和質量，它還可能導致髕股關節疼痛，步態和生物力學的改變。因此，恢復股四頭肌肌力是早期功能鍛煉的首要目標。本研究顯示術后1、3、6個月激進組大腿周徑差值與保守組比較有顯著差異，12個月兩組大腿周徑差值無顯著差異。說明早期激進的高強度的股四頭肌等長收縮等一些功能鍛煉對股四頭肌肌力恢復是有效的。前交叉韌帶損傷前和手術后，股四頭肌肌力缺陷、萎縮是常見的。ACL損傷時，關節會出現疼痛、腫脹、炎癥反應，這些信號上傳至大腦，大腦給膝關節、肌肉下達“限制活動”信號。此時，膝關節及相應肌肉開啟保護機制，抑制關節及肌肉活動，從而導致肌肉萎縮，力量變弱，這個過程又叫關節源性肌肉抑制[23]。李放等[24]的研究顯示等長收縮可以減輕關節源性肌肉抑制。與本研究結果相符，更高頻率的股四頭肌等長收縮，也就是激進組術后早期大腿周徑差值更小。除此之外，經皮電刺激、神經肌肉點刺激、冷凍療法、口服非甾體類抗炎藥等都有利于緩解肌肉抑制。

另一方面，早期膝關節屈伸活動可能增加移植肌腱在骨隧道內的活動，形成“雨刷”和“蹦極”效應[25]。這些影響可能會導致骨髓道增大或移植物伸長，然而，這些影響似乎與ACL重建后的不良結果沒有關聯[26]。另外，我們還發現兩組膝關節Lysholm評分和IKDC評分未見明顯差別，說明激進組和保守組對膝關節功能影響是相似的，安全的。

本研究也存在一定的不足：首先，這是一項回顧性的研究，只能根據現有數據進行統計分析；其次，本研究缺乏更加客觀、全面的評價標準，如關節鏡下二次探查，影像學指標等；最后，不同的半月板撕裂類型、部位、大小及縫合的方式對研究的影響未進行分類比較，有待進一步研究分析半月板不同損傷情況與功能恢復之間的關系。

綜上所述，本研究認為前交叉韌帶重建聯合半月板縫合術后進行早期激進功能鍛練能改善膝關節ROM，能有效降低術后早期肌肉萎縮程度，更有利于股四頭肌肌力的恢復，具有較好的早期臨床療效。