耳穴貼壓療法治療原發性痛經的Meta分析

詹洪雯，金靈敏，楊孝芳，楊雯雯

（1.貴州中醫藥大學研究生院，貴州 貴陽 550000；2.貴州中醫藥大學針灸推拿學院，貴州 貴陽 550025）

0 引言

原發性痛經（primary dysmenorrhea，PD）又稱功能性痛經，是指女性生殖器無明顯器質性病變，在經期或者經期前24-72小時開始出現的周期性下腹疼痛、墜脹，可放射至腰骶和大腿內側，重者甚至暈厥[1]。隨著工作壓力增大和生活節奏加快，本病發病率明顯上升[2-3]，嚴重影響患者學習、工作和生活。目前非甾體抗炎藥是治療原發性痛經的一線藥物[3]，然而長期服用會造成上腹不適、隱痛、惡心等不良反應，臨床使用具有一定局限性。中醫特色療法有一定的特殊優勢，其中的耳穴貼壓療法是一種操作簡單方便、患者接受度高的特色療法，且其鎮痛作用在諸多臨床試驗中已證實[4]。隨著中醫學的發展，耳穴貼壓療法治療原發性痛經已有較多的文獻報道，但樣本量較小，單個樣本的檢驗效能不足，因此本研究旨在采用META分析方法，探討耳穴貼壓療法對原發性痛經的療效，以期為耳穴貼壓療法治療原發性痛經提供循證參考依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索中國知網(CNKI)、維普中文科技期刊數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、萬方學術期刊全文數據庫 （WF）、PubMed、Cochrane Library 建庫至 2020年10月30日的文獻。中文檢索詞：痛經、原發性痛經、經行腹痛、月經病、耳穴療法、耳穴貼壓、耳穴壓豆、耳壓、耳穴埋籽、王不留行籽、隨機等；英文檢索詞：“dysmenorrhea”、“acupuncture ear”、“randomized”等。檢索采用主題詞結合自由詞的方式，檢索策略以CNKI為例，檢索式為（痛經OR原發性痛經OR經行腹痛OR月經病）AND（耳穴療法OR耳穴貼壓OR耳穴壓豆OR耳壓OR耳穴埋籽OR王不留行籽）AND隨機。對檢索出的文獻進行全文閱讀并篩選。

1.2 納入標準

①研究類型：隨機對照試驗（randomizedcont-rolled trail,RCT），不論是否使用盲法或隱藏分配；②研究對象：原發性痛經患者，患者的種族、年齡、病程均不限，有明確的診斷標準；③干預措施：治療組使用耳穴貼壓療法（對穴位選擇、治療頻次、治療療程不做限制），對照組為非耳穴貼壓療法外的其他治療方法（可為針刺、中藥內服、穴位埋線、中成藥、西藥、安慰劑等）；④療效標準包括有效率、VAS疼痛評分、痛經癥狀積分。

1.3 排除標準

①綜述、基礎研究、動物試驗、病例報告等；②重復發表的文獻；③無法獲取全文及文獻結論數據資料不全者；④療效評價指標不符合要求者；⑤Jadad評分為“0”的研究。

1.4 資料提取及文獻質量評價

將檢索結果導入endnote，排除重復文獻、僅有摘要的文獻，由兩名研究者獨立閱讀文獻題目及摘要，對可能納入的文獻全文閱讀，并根據納排標準進行篩選，如有分歧，則交由第三方裁決。所納入的文獻使用Jadad量表進行評分，≤3分為低質量研究，≥4分為高質量研究。Jadad評分亦由2名研究者獨立完成，如遇分歧，向第三方征求意見決定。資料提取包含文獻基本特征、研究對象特征、干預措施、療效指標（有效率、VAS評分、痛經癥狀評分）及方法學。

1.5 統計學方法

使用Cochrane協作網提供的Review Manger5.3軟件進行數據分析，臨床總有效率、臨床隨訪有效率為二分類變量，采用比值比（OR）為效應量，并計算OR值的95%可信區間（95%CI）；VAS評分、痛經癥狀評分均為連續性變量，采用標準化均數差（SMD），以消除不同測量方法、不同單位的影響。各研究間的一致性用卡方檢驗，異質性不明顯即P＞0.1、I2≤50%時，選固定模型；存在異質性即P≤0.1、I2＞50%時，選隨機模型，并分析其異質性來源。若文獻數量充足，制作漏斗圖分析是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

所檢索文獻數目和篩選過程見圖1。初檢文獻444篇，經去重、閱讀題目及摘要、閱讀全文剔除不符合納入標準文獻，最終納入12篇中文文獻，1篇英文文獻。

2.2 納入文獻基本情況

2.2.1 納入文獻基本情況

納入的文獻發表時間為2006-2019年，所有試驗均在中國進行（1篇英文文獻病例來源于中國臺灣），總共納入13項研究進行分析，患者總共1500例，包括治療組755例，對照組745例。納入研究治療組均使用耳穴貼壓療法，納入研究中，5項研究對照組使用吲哚美辛[5,8,9,14,15]，2項研究對照組使用體針[3,16]，各1項研究對照組分別使用埋線[11]、元胡止痛片[10]、痛經寶顆粒[12]、假耳穴（安慰劑）[17]、芬必得或消炎痛[13]。結局指標中11項研究以臨床有效率作為療效評價指標[5-9,10-16]，3項研究使用VAS評分作為評價指標[7,10,17]，4項研究使用痛經癥狀評分作為評價指標[7,14-16]。14項研究中有2項研究治療后進行隨訪[14,15]，隨訪時間均為治療后3個月；余研究未提及隨訪。納入文獻基本情況見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻一般資料

2.2.2 納入文獻質量評價

納入13項研究，4項研究隨機分配方法使用隨機數字法[6,7,10,11]、1項研究使用隨機抽樣法[15]、1項研究使用投擲硬幣法進行隨機分配[17]，其余7項研究雖提及“隨機”字樣，但未具體描述隨機分配方法[5,8,9,12-14,16]；所有研究未提及分配隱藏方案；1項研究提及使用盲法[17]；僅2項研究報道了退出和失訪情況[6,17]；14項研究中2項研究屬高質量研究[15,17]，其余研究Jadad評分均在3分及3分以下，屬低質量研究。

2.3 META分析結果

2.3.1 總有效率

納入研究中11項研究使用有效率作為臨床療效指標[5-9,10-16]。META分析結果顯示各研究間異質性偏小（P=0.29，I2=16%），檢驗固定效應模型，結果提示耳穴療法總有效率優于對照組[OR=4.64，Z=7.30，P＜0.00001，95%CI（3.07，7.01）]，差異具有統計學意義。見圖1。

表2 納入文獻的質量評價

圖1 耳穴貼壓療法治療原發性痛經總有效率森林圖

2.3.2 VAS評分

納入的研究中有3項對前后VAS評分做比較[7,10,17]，對該指標進行META分析，其中1項研究采用了不同單位（1項研究VAS評分為100分制，其余為10分制），選取標準化均數差（SMD），消除單位的影響。結果顯示各研究間存在異質性（P＜0.0001，I2=91%），檢驗使用隨機效應模型，合并效應量 [SMD=-0.97，Z=21.53，P=0.02，95%CI（-1.82，-0.13）]，結果提示耳穴貼壓在降低VAS評分方面優于對照組。見圖2。

圖2 耳穴貼壓療法治療原發性痛經的VAS評分META分析

2.3.2 痛經癥狀評分

納入文獻中4項研究比較痛經癥狀評分改善情況[7,14-16]，META分析結果顯示P=0.11，I2=51%，提示存在異質性。針對不同對照組比較進行亞組分析，分析結果顯示耳穴貼壓在降低痛經癥狀評分方面優于西藥，差異具有統計學意義 [SMD=-0.57，95%CI（-0.85，-0.29），P＜0.0001]。 耳壓貼壓在降低痛經癥狀評分上與體針相比無統計學意義 [SMD=-0.05，95%CI（-0.36,0.26），P=0.98]，見圖3。

圖3 耳穴貼壓療法治療原發性痛經的痛經癥狀評分META分析

2.3.3 隨訪療效META分析

2項研究在治療3個月后對臨床療效做出報道[14,15]，均使用吲哚美辛作為對照組，META分析結果顯示[OR=5.79，95%CI（3.10，10.81），I2=0%，P＜0.00001]，結果提示耳穴貼壓療法治療原發性痛經遠期療效優于口服吲哚美辛，差異具有統計學意義。見圖5。

圖5 耳穴貼壓療法治療原發性痛經隨訪療效META分析

2.3.4 有效率漏斗圖

對以臨床有效率為療效指標的11項研究做漏斗圖分析，見圖6，可見散點不規則的分布于中線兩側，左右不對稱，且漏斗圖右下方有缺角，提示納入文獻可能存在發表偏倚。

圖6 耳穴貼壓療法治療原發性痛經總有效率漏斗圖

3 討論

原發性痛經屬祖國醫學“經行腹痛”范疇，首記載于《金匱要略》：“帶下經水不利，少腹滿痛，經一月再見。”外邪侵襲、情志失調、飲食不節等因素都會導致經行腹痛的發生。《諸病源候論》 云：“婦人月水來腹痛者，由勞傷血氣，以致體虛，受風冷之氣，客于胞絡，損沖任之脈，手太陽少陰之經。” 認為原發性痛經病機為沖任失調而致瘀血停滯胞宮，即“不通則痛”；或胞宮失于濡養，即“不榮則痛”，治療應重在調和沖任、調理氣血。耳穴與人體的經絡系統、氣血津液以及臟腑和形體官竅之間有密切的關系，耳穴療法對于婦科疾病和疼痛有著獨特療效[18,19]，《黃帝內經》曰 “十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅”“耳者宗脈之所聚也”，手足三陽經三陰經皆上循和別絡于耳，因而通過刺激耳穴可調和臟腑、疏通經絡、運行氣血，進而達到治療痛經的目的。

本研究的META分析結果顯示，耳穴貼壓療法在治療原發性痛經患者的有效率方面優于藥物、體針、埋線療法。耳穴貼壓在降低VAS評分方面優于口服藥物和安慰劑，但異質性較高，僅有3篇文獻比較了VAS評分，樣本量小，且對照組干預措施不一，對結果存在一定影響。耳穴貼壓與在改善痛經癥狀評分方面，耳穴貼壓與體針療效相當，但療效優于口服西藥。耳穴貼壓療法對于原發性痛經德遠期療效優于吲哚美辛。以上結果肯定了耳穴貼壓療法對原發性痛經的治療作用，但鑒于樣本量小、文獻質量不佳，需保守、客觀的估計耳穴貼壓對原發性痛經的臨床效果。

本研究的局限性在于：①本系統評價納入的文獻大多研究質量不佳，樣本量小，半數研究未提及隨機分配方法，僅1項研究提及盲法，一定程度上降低了本研究結論的證據強度，應盡量減少人為因素對結果的影響。②本研究只納入已發表的文獻，對于未發表的文獻未進行收集，漏斗圖散點分布不均勻，相對分布于中部，右下角呈現缺角，說明納入文獻可能存在發表偏倚，主要原因為文獻質量不佳，或有陰性結果未發表的可能，也應考慮到與納入研究的耳穴選穴、刺激頻率、治療療程的不同有關，對照組所使用的干預措施不同也造成了分析結果的偏倚。③隨訪資料對于評估耳穴貼壓治療痛經的療效有著重要意義，但納入的13項研究中僅2項研究有隨訪記錄，大部分研究未對遠期療效進行跟蹤。

綜上，現有研究能在一定程度上表明耳穴療法對原發性痛經具有良好的治療作用，且耳穴貼壓療法為非侵入療法，不會造成皮膚破損，操作簡單，患者更易接受，利于臨床推廣。但在試驗方法設計、治療方案統一、隨訪資料的完善方面還存在許多不足之處，今后的研究應開展多中心、大樣本、設計嚴謹的隨機對照試驗，進一步證實耳穴貼壓療法在治療原發性痛經中發揮的作用。