后路脊柱內鏡在鉤椎關節增生致神經根型頸椎病中的應用療效

石立剛，李青松，李永軍，宋光澤

（航天中心醫院骨科，北京，100049）

0 引言

頸椎病中神經根型頸椎病 (cervical spondylotic radiculopathy,CSR) 發病率最高（50-60%），是由于頸椎間盤側后方突出、鉤椎關節或關節突關節增生、肥大，刺激或壓迫神經根所致。臨床上開始多為頸肩痛，短期內加重，并向上肢放射。皮膚可有麻木、過敏等感覺異常，同時可有上肢肌力下降、手指動作不靈活。當頭部或上肢姿勢不當，或突然撞患肢即可發生劇烈的閃電樣銳痛。對于保守治療無效的病人須手術治療。頸椎前路切開減壓植骨融合術是此病治療的“金標準”[1-3]，但目前對于存在鉤椎關節增生、骨贅形成及根管狹窄的神經根型頸椎病的治療，仍存在一定的爭議，已經引起了國內外學者的高度關注。近年來，隨著脊柱內鏡技術的持續提升以及器械的不斷改良，頸椎后路脊柱內鏡手術治療神經根型頸椎病已成為臨床熱點[4-7]，我們自2017年3月至2019年1月在全身麻醉下經后路脊柱內鏡治療鉤椎關節增生致神經根型頸椎病28例，通過回顧性研究評價其近期效果，分析其可行性和有效性。

1 資料

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年3月至2019年1月在航天中心醫院用后路脊柱內鏡手術治療神經根型頸椎病的53例患者，納入標準：1)單間隙鉤椎關節增生致相應節段根性癥狀；2)頸椎正側屈伸位評價頸椎穩定；3)頸椎核磁證實癥狀相符的責任節段；頸椎CT評估增生程度。4)正規保守治療6-12周以上無效或逐漸加重者。排除標準：1)多節段神經根型頸椎病；2)；脊髓型頸椎病4)頸部腫瘤或感染；5)頸椎開放手術史。其中鉤椎關節增生致神經根型頸椎病28例，納入標準，其中男15例，女13例；年齡40-71歲不等，平均58.6±3.2歲。其中C3/4節段4例，C4/5節段7例，C5/6節段12例，C6/7節段5例。所有病人均順利完成手術。

1.2 手術方法

手術過程：全身麻醉，俯臥位，頸椎稍前屈適度張開椎間隙；進針點：病椎患側中線旁開1-2 厘米，軟組織逐級擴張，套筒放置在“V”點（上下椎板臨近關節突的交界處緊貼外側骨質處），C型臂透視正側位證實[8-9]。助手固定工作套管，連接光源攝像后再次透視確定責任椎體，髓核鉗和射頻刀頭鏡下清理軟組織，顯露病椎關節突與椎板交界處，動力磨砂頭或西瓜頭磨鉆磨薄椎板及關節突外側骨質，椎板鉗咬除內側骨質及黃韌帶，神經剝離子或探勾牽開神經根腋下或肩上，保護套管保護下動力磨鉆磨出增生骨贅，探查神經根松弛，結束手術，腹側增生的鉤椎關節不強求磨除，術后不用放置引流。典型病例見圖1。

1.3 術后處理及隨訪安排

術后第二天可下地行走，無需佩戴頸托， 6周內避免頸部劇烈運動。指導患者頸部肌肉功能鍛煉。術后1、 3、 6、12 個月門診復查，評估并記錄VAS、JOA、NDI評分及患者椎體水平位移和椎體角度位移。

1.4 療效評價

頸椎功能改善情況采用NDI評定；神經功能采用JOA標準評定；頸肩疼痛程度采用VAS評定，采用 Katsumi 標準評定頸椎穩定性，即拍攝頸椎動力位 X 線片，測量椎體水平位移（相鄰兩椎體后緣的水平距離）和椎體角度位移（相鄰兩椎體下上緣相交角度）。

1.5 統計學分析

數據錄入SPSS 21.0 軟件進行分析處理，術前和末次隨訪時的JOA評分、NDI、頸肩疼痛VAS評分，椎體水平位移和椎體角度位移比較均采用配對 t 檢驗，檢驗水準 α=0.05。

2 結果

采用定期門診或電話隨訪復查。28例上述患者，除1例患者因電話號碼更換術后6個月失訪外，其他全部獲得隨訪，平均隨訪12.00±0.56個月，隨訪結果（見表1、表2）。本組手術患者未出現血管及神經損傷，平均手術時間70.0±20.4分鐘不等，1例患者術后出現神經支配區域麻木，給予對癥處理后麻木癥狀緩解。

表1 術前、術后NDI指數、VAS評分、JOA評分比較（±s）（n=28）

表1 術前、術后NDI指數、VAS評分、JOA評分比較（±s）（n=28）

NDI 術前 術后1個月 術后3個月 術后6個月 術后12個月 t值 P值28.6±9.5 4.1±4.7 3.6±2.7 2.6±1.8 1.7±1.8 9.348 0.000 VAS（分） 8.23±1.3 2.35±0.4 1.78±0.1 1.11±0.5 1.35±0.8 9.617 0.000 JOA（分） 10.40±2.5 14.38±2.1 15.98±3.3 15.45±4.4 15.41±1.5 9.728 0.000

表2 術前、術后椎體水平位移和椎體角度位移比較（±s）（n=28）

表2 術前、術后椎體水平位移和椎體角度位移比較（±s）（n=28）

術前 術后1個月 術后3個月 術后6個月 術后12個月 t值 P值椎體水平位移 1.16±0.56 1.17±0.24 1.20±0.14 1.19±0.37 1.16±0.46 0.221 0.890椎體角度位移 5.10±1.46 5.13±1.21 5.12±1.43 5.20±1.01 5.17±1.42 0.199 0.879

圖1

3 討論

神經根型頸椎病選擇經皮后路脊柱內鏡入路，解剖結構較前路簡單，可直接顯露病灶，鏡下顯露后摘除突出髓核或切除椎體側后緣骨贅是手術重點，鏡下軟性髓核易取出，但椎體后緣及鉤椎關節骨贅要借助鏡下動力系統磨除，技巧要求較高[10-13]。部分鉤椎關節骨贅病例，在適度暴露牽開神經根切除骨贅時要避免神經組織的損傷，必要時，為安全起見，可單純磨除后方骨質，不減壓神經根腹側，亦可取得良好效果。

隨著微創脊柱內鏡技術的快速發展，其在頸椎疾病上的治療效果也逐漸顯現。傳統的頸椎前路或后路開放手術，固定、融合創傷大，由于肌肉剝離和術后手術節段失去活動度，術后常出現頸痛、鄰椎病、植骨不融合等并發癥[14-15]。而頸后路經皮脊柱內鏡技術規避了傳統手術因手術視野限制而廣泛剝離肌肉軟組織帶來的創傷，故更易被患者接受[16-17]。

為了順利開展頸椎內鏡手術，建議術者在熟練掌握腰椎椎板間入路內鏡下各類髓核突出的摘除，包括遠游離髓核的摘除及腰椎管狹窄的神經根及硬膜囊減壓的基礎上，再開展頸椎內鏡手術。為了鏡下能夠準確找到突出髓核，建議術前嚴格把握手術適應癥，選擇典型病例。

結合既往內鏡技術經驗及相關文獻，早期開展手術需要在X線監視下確定手術節段，必要時需要在X線暴露下透視套筒位置，連接內鏡前套筒小幅度的移動亦可引起手術節段的錯誤。術中套筒置入工作套管后術者需要在高清屏幕上觀察手術的每一步，用髓核鉗和雙極電凝清理視野內的軟組織，動力磨鉆打磨椎板表面，暴露小關節，因此鏡下熟練穩定使用磨鉆是基本技術保障，可大大縮短手術時間，另外在操作動力磨鉆時需擺動套筒來帶動磨鉆移動位置，如單純移動磨鉆往往達不到預定位置，有時會意外折斷磨鉆桿，為手術帶來困難。

頸后路脊柱內鏡手術缺點：手術適應證相對較窄，中央型頸椎間盤突出癥需謹慎選擇，不能解決頸椎的不穩定或畸形，對多節段突出或雙側減壓手術操作更加復雜，手術難度增大。Oertel[19]等的報道顯示經皮后路脊柱內鏡適用于突出位于偏一側或者椎間孔處的軟性突出或者骨性狹窄，鏡下顯露后即可直接減壓，對于神經根阻擋病人，可進行間接減壓。作者遇一例骨性狹窄病人，由于神經根阻擋，鉤椎關節骨贅無法切除直接減壓，后給予間接減壓，術后患者疼痛癥狀緩解理想，增加拇指麻木癥狀，給予營養神經治療，術后半年癥狀消失。頸脊髓及頸神經根不同于腰椎神經組織，術中止血避免射頻刀頭盲目多次在神經組織周圍或神經表面操作，以免造成不可逆損傷。

頸后路脊柱內鏡手術切除骨質多少沒有統一標準，總而言之，達到減壓目的或取出致壓物即可。當遇到單純髓核突出時，只需磨少量上下椎板及側塊骨質，就可顯露神經根肩上或腋下解剖，用神經剝離子或神經探勾逐步探查，突出髓核可從壓力高的腹側隨著水壓顯露在鏡下視野，可用髓核鉗輕柔取出。當后路脊柱內鏡手術擴展以后，遇有黃韌帶骨化等背側壓迫為主病例，需側重減壓上下椎板骨質，直至頭尾端黃韌帶止點，取出增生骨化骨質，神經組織才可得到充分減壓。關節突切除的量也是術者需特別關注的，在保證神經根徹底松解的前提下，盡可能減少對關節突的破壞，切除關節突在50%以內，保證椎間盤的完整性，以免引起術后的脊柱不穩等。文獻研究表明，切除小于一半的小關節不會影響關節的穩定性[20]。當遇到極外側突出或椎間孔區域狹窄病例時，需適當增加關節突磨出的骨量，以達到減壓目的，術后可佩戴頸托三至四周，定期隨訪密切觀察頸椎的穩定性，術中關節切除的多少可參照鏡下磨鉆的直徑或射頻刀頭的直徑直接測量。

綜上所述，經皮后路脊柱內鏡治療神經根型頸椎病優勢明顯，需要嚴格篩選病例，但此類手術無統一標準，需要進一步系統規范。此項技術的順利開展會對傳統頸椎疾病的認識和治療產生新的認識，使治療更加優化，使病人得到更多的益處。

本研究也存在一定的缺陷，樣本量少，該項技術開展時間短，缺乏長期療效隨訪、大樣本統計等，這也是我們下一步的努力方向。