PDCA循環管理在某三甲醫院麻醉藥品處方持續質量改進中的應用

武超，許紅，俞亞靜

（蕪湖市第一人民醫院藥學部，安徽 蕪湖 241002）

0 引言

PDCA循環管理方法又名戴明環循環管理法，是目前國際上通用且科學的管理模型[1,2]。由于具有循環、持續向上以及永不停止等特點，因此也被人稱為是持續性改進螺旋。該方法主要包括計劃(plan)、實施(do)、檢查(check)以及處理(action)四個階段。麻醉藥品包括阿片類、大麻類、可卡因類等具有中樞性麻醉作用的藥物，該類藥品長期連續使用會使患者產生身體和心理產生成癮性和依賴性。正確合理的臨床用藥可讓藥物發揮其應有的醫學效益、社會效益和經濟效益[3,4]。我國于2007年5月1日施行的《處方管理辦法》和2010年2月10日發布的《醫院處方點評管理規范》等明確規定醫院麻醉處方需要保持百分之百合格率，然而現實中總會存在一些不合理處方產生，故對于醫院內麻醉藥品處方的管理需要持續性的監督。本文通過研究采用PDCA循環管理的方法對某三甲醫院內麻醉藥品處方進行持續性管理，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料與來源

采用回顧性調查方法，選取某三級甲等醫院2019年8月至2020年1月麻醉藥品處方作為對照組；2020年2月至6月麻醉藥品處方作為管理組。

1.2 研究方法

分析對照組情況，繪制魚骨圖發現存在的問題，根據問題制定有效方案解決問題，整理管理組中不合理處方，確認不合理比例是否下降，找出新的或未解決的問題進入下一輪循環管理。統計學方法采用SPSS17.0對數據進行分析，組間比較采用X2檢驗法，以P＜0.001為差異統計學意義。

2 PDCA循環管理的應用

處方持續質量改進是將處方質量的管理置于PDCA循環的4個階段之中，并通過不斷循環實現醫院處方質量螺旋提高。

2.1 計劃階段

2.1.1 對照組情況

2019年8 月至2020年1月該三甲醫院麻醉藥品處方不合理情況如表1所示，不合理原因包括處方前記不完整、診斷不完全、缺少藥物劑型或規格、缺少用法用量、藥品處方名稱與實際藥品不同、超量處方、給藥頻次不適宜、處方修改后未簽名等。

2.1.2 分析現狀，確定產生問題的主要原因

根據上述匯總原因發現，診斷不完全、處方前記不完整、處方修改后未簽名以及缺少藥物劑型、規格是造成該院麻醉處方不合理的主要方面。通過分析魚骨圖（見圖1）找出造成不合理情況的主要原因包括：①人員方面：醫生對麻醉藥品處方規定了解不充分，思想上對于經驗性錯誤未重視，重復錯誤時有發生；審方藥師人員與能力不足。②制度方面：醫院對于不合理情況處罰力度不夠，制度執行力未落實到位。臨床藥師定期與醫生溝通機制不健全。③系統方面：該院HIS系統不夠完善，缺少對于錯誤處方的提示，且缺少處方前置審核系統，未提前阻擋不合理處方。④藥房環境嘈雜，干擾藥師審核處方。

圖1 麻醉藥品不合理使用魚骨圖根因分析

表1 2019年8月至2020年1月不合理處方分類統計結果

2.2 方案實施階段

2.2.1 建立管理制度

首先在醫院內組建麻醉藥品處方管理小組，并由醫院領導層任主要職務，臨床藥學室藥師承擔主要工作。其次委托高級職稱資質的藥學專業人員擔任檢查工作定期檢查。最后對于發現的不合理處方定期匯總并與開具不合理處方的醫師進行溝通，確認不合理后上報醫務處，制定明確懲罰制度并記錄。通過OA系統發布麻醉藥品處方管理警示信息并對多次重復錯誤進行公布。

2.2.2 組織培訓

增加每年定期麻醉藥品處方規范化培訓，對新進醫務人員進行全面培訓考核。鼓勵舉辦麻醉藥品處方規范相關講座，提高全院醫務人員能力以及避免常見不合理處方重復發生。對于藥房審方人員每月組織關于麻醉藥品處方管理學習，落實處方四查十對的同時，嚴格專人定崗審核麻醉藥品處方。

2.2.3 優化系統、改善環境

對全院處方電子系統進行升級，完善麻醉藥品處方超量、信息缺少等系統提示。督促醫師全面實行麻醉藥品紙質手寫處方向電子化處方過渡。對藥房建立智能叫號系統，減少取藥窗口過多人員造成的嘈雜環境影響藥師審核工作。

2.3 檢查階段

針對各項措施落實情況進行排查，醫院領導層充分肯定落實成功的舉措，對于檢查中發現的問題需要逐一登記并分類，定期在管理小組內部討論并提出整改方案。針對方案實施過程中遇到的難題和反復出現的問題，可以對主要部門負責人進行約談，指導其改進管理方式。

2.4 處理階段

將不合理處方匯總結果與各科室績效管理掛鉤，對PCDA循環管理期間的檢查結果進行匯總，并針對性的提出改進意見。通過公示以及處罰的方式對反復出現重復錯誤的醫師進行處理，并將處罰結果與科室負責人個人考核相結合。定期與開具不合理處方的醫生進行溝通是解決重復錯誤的重要方式，充分重視定期溝通的方式與效率并做好記錄。對于整個過程中總結的整改計劃可以匯總到下一階段的PDCA循環管理之中，逐漸形成螺旋上升的改進措施。

3 結果

根據統計，PDCA循環管理模式運用后（2020年2月至6月）處方數為6118張，其中不合理處方數為24張（占0.392%），較循環管理前具有統計學差異（P＜0.001），如表2所示。通過對比發現，經過PDCA循環管理法后，各不合理處方數均有所下降，如圖2所示。

表2 2020年2月至2020年7月不合理處方分類統計結果

圖2 PDCA循環管理前后處方不合理率對比

4 討論

麻醉藥品作為臨床使用中重要的藥品之一，具有不可替代的作用[5]。麻醉藥品管理不當或者過度使用會使患者身體健康造成危害。嚴格管理麻醉藥品的處方可能是解決這一問題的重要方面[6,7]。本研究首先通過收集點評該院2019年8月至2020年1月的全部麻醉藥品處方，并逐一進行點評，形成對照組資料。運用魚骨圖根因分析的方法[8]，根據現狀資料找出該院麻醉藥品處方不合理的主要原因。針對原因我們主要采取了以下策略：（1）完善該院HIS系統，對于缺少信息、藥物名稱不全等處方給予醫生提示。（2）定期對麻醉處方進行小組點評，匯總結果后與處方醫生進行溝通。（3）公布不合理處方原因以及醫生可以督促醫生改進以及降低相似錯誤的發生率。（4）通過由院領導、藥學高級職稱人員及醫務科領導組成的專家小組對點評過程進行檢查，可以充分落實懲罰制度提高制度的執行力。

PDCA循環管理的方法實施的目的在于不斷提高醫院麻醉處方質量，優化管理方法與整個管理系統。該方法對于上一階段存在未解決或者產生的新問題進行匯總，然后進入下一階段循環繼續解決，往復循環呈現螺旋式上升管理，持續提高麻醉藥品處方質量。相比于其他管理方法，具有持續性而非一次性執行完成的優點。

本研究發現經過PDCA循環管理法后，該院麻醉藥品不合理處方率整體有所下降。其中，診斷不完全、缺少藥物劑型或規格、處方修改后未簽名以及處方前記不完整的處方不合理率分別下降至PDCA管理前的13.3%、2.6%、8.5%、15.2%。應用PDCA循環法之后，在院領導高度重視之下，通過不斷完善制度、加強藥師與醫師的溝通，使該院麻醉藥品處方質量持續提高，降低了醫療風險，保障患者的用藥合理性與安全性。