頸椎術后并發腦脊液漏病人的護理1例

韋成敏

（東南大學附屬中大醫院江北院區 南京市大廠醫院,江蘇 南京 210044）

0 引言

頸椎后路單開門椎管擴大減壓術，有減壓范圍大、頸椎穩定性破壞小、術后并發癥少等優點，但術后仍有喉上神經喉返神經損傷、腦脊液漏、血腫壓迫、食管瘺等并發癥發生的風險，其中腦脊液漏發生率最高。持續腦脊液漏會阻礙切口愈合，導致切口延遲愈合、傷口感染，如未得到及時觀察和處理，往往可進一步形成腦脊膜假性囊腫、神經根損傷，出現蛛網膜炎或腦膜炎，嚴重者可危及生命。腰大池持續引流是應用腰椎穿刺的方法向椎管蛛網膜下腔置入引流管以達到腦脊液引流的目的。2019年3月我院收治1例頸椎病病人，行頸椎3-7后路單開門椎管減壓+釘棒系統內固定術，術后病人每日引流量較多并伴有頭痛等癥狀，考慮腦脊液漏出，后行腰椎穿刺腰大池外引流術?，F將護理報告如下[1-3,5]。

1 病例介紹

病人，男性，因“雙下肢乏力一周”于2019年03月08日擬“頸椎病”收入我科，完善相關檢查后于2019年3月12日在氣管插管全麻下行“頸椎3-7后路單開門椎管減壓+釘棒系統內固定術”，術后見傷口引流管一根，通暢在位，外露長度63cm。術后1d病人訴腰痛、雙下肢乏力較前稍好轉，雙手麻木較前稍好轉。術后2d病人未訴頭暈頭痛，傷口引流出較多淡紅色液體，考慮腦脊液漏出。術后3d病人訴頭痛，考慮系低顱內壓所致，予抬高床頭30-45°。術后10d，病人訴頭痛較前好轉，腰痛較前好轉，雙手麻木較前好轉，傷口引流量仍較多，神經外科會診后在局麻行“腰椎穿刺腰大池外引流”，引流管腦脊液引流通暢，引流高度為耳屏面上10-15cm，每小時引流量控制在10mL左右，24小時引流量200-300mL，避免過度引流。術后12d，病人腰大池引流管引流不暢，考慮腰大池以上蛛網膜下腔粘連可能，再次行腰椎穿刺驗證腰大池液體壓力。術后13d，病人在局麻下行頸后切開引流管拔除+縫合術。術后14d，病人出現發熱，考慮感染存在，予抗生素抗感染、藥物聯合物理降溫等對癥支持治療。術后15d，病人體溫恢復正常。術后17d，病人腰大池引流管拔除。后病人可佩戴頸托下床，飲食及二便正常，雙下肢及左上肢麻木無力較前好轉，右上肢仍感麻木疼痛不適，雙上肢肌力5級，雙下肢近端肌力5-級，遠端肌力5級，四肢活動可。病人于2019年4月2日出院，行相關出院指導。

2 護理

2.1 嚴密觀察病情變化

頸椎手術后應給予心電監護6h，嚴密觀察生命體征的變化，同時觀察四肢感覺、運動、皮膚溫度等情況，若病人出現頸部皮下青紫，按壓有硬腫，術后神經壓迫癥狀減輕后又出現肢體無力、麻木、癱瘓并呈進行性加重，引流液突然增多，顏色鮮紅，傷口敷料滲血嚴重，應考慮有硬膜外血腫形成，要立即匯報醫生進行處理。若引流液呈粉紅色或澄清液體提示腦脊液漏，本例病人在術后出現頭痛、引流出較多淡紅色液體，考慮腦脊液漏[4]。

2.2 腦脊液漏的護理

①更換引流方式，將負壓引流改為常壓引流，并每日觀察和準確記錄引流量，每周更換抗返流袋。根據病人情況，可選擇引流管持續夾閉或間斷夾閉的方法，觀察肢體感覺活動及傷口敷料的滲出情況。②頸椎術后可抬高床頭20-30cm，呈頭高足低位，使顱壓降低以減少腦脊液的漏出，促進硬脊膜裂口逐漸愈合并緩解頭痛。③當腦脊液滲出過多時，可預防性補液，遵醫囑靜脈滴注5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水，或口服淡鹽水。④定期監測病人血生化指標，指導病人攝入高蛋白，富含電解質的食物，必要時遵醫囑靜脈補充白蛋白、電解質等，預防電解質紊亂和低蛋白血癥。⑤術后注意保暖，病人積極預防上呼吸道感染及肺部感染，以免咳嗽導致腹內壓增壓。指導病人每日少量多餐，進食高蛋白、高維生素、高營養、高纖維、易消化的食物，以促進漏口愈合，保持大便通暢。若出現便秘，可口服緩瀉劑軟化糞便或灌腸（見圖1）[1,4-5]。

2.3 腰大池引流的護理

腰大池引流是治療難治性腦脊液漏的有效方法，病人在腦脊液漏難以控制的情況下，在術后第10天行腰大池引流治療，最終腦脊液漏得到控制，切口愈合，腰大池引流管于留置1周后拔除。①置管期間妥善固定，保持引流通暢，更換引流袋裝置及傾倒引流液時避免抬高引流袋以免返流，嚴格無菌操作，保持背部敷料清潔干燥，關注引流液顏色、量、性狀，監測體溫變化，遵醫囑合理使用抗生素，定期留取腦脊液做腦脊液的常規及生化檢查，查腦脊液糖、蛋白及細胞計數，必要時可做細菌培養，預防顱內感染。②正常生理情況下成人每日腦脊液生成量在500mL左右，腰大池引流過程中需防止引流過度或引流不足引起的顱內壓過低或顱內壓增高現象。引流管口必須高于腰椎管水平3-4cm，引流袋則應低于椎管水平，根據病人顱內壓高低調整引流袋高度，一般引流袋低于創口15-20cm，一般2-5滴/min為宜，引流液控制在150-350mL/d，以防腦脊液引流過多。③術后去枕平臥4-6小時，腰大池引流管留置期間絕對臥床休息。④隨著腦脊液色澤的清亮，理化性質的正常，腦脊液漏的停止，應及時拔除引流管。拔管前先試行夾管24-48小時，觀察病人意識、瞳孔、生命體征變化，如無異常，則可拔出引流管（見圖1）[3,6-9]。

圖1

2.4 高熱的護理

病人出現發熱，出汗多時保持床單位干燥、平整，及時更換衣服，囑病人每日飲水量大于2000mL，保持病室溫濕度適宜，預防感冒。遵醫囑予抗生素抗感染，必要時使用復方對乙酰氨基酚片等藥物對癥支持治療。及時檢查血細胞的變化情況，應用敏感且易透過血腦屏障的抗生素，防止逆行感染導致中樞神經系統受損[6]。

2.5 心理護理

病人因高熱，伴頭痛、右上肢仍感麻木等癥狀，產生消極、不相信醫院治療、排斥等心理。護理人員應分階段向病人講解疾病、治療方法、治療目的及相關注意事項，如：術前向病人介紹治療成功的案例，積極與病人進行溝通；術后，手把手指導病人術后的功能鍛煉，幫助病人樹立戰勝疾病的信心，同時，取得家屬的配合，讓病人感受來自家庭的關愛。經過心理疏導，本例病人情緒基本穩定，護理配合尚可[4]。

2.6 飲食指導

囑病人合理飲食，多食高維生素、高纖維、清淡易消化及含鈣、蛋白質豐富的食物，如牛奶、雞蛋、蝦、水果、蔬菜等，以增強體質，預防便秘，彌補腦脊液漏出所丟失的營養[4-5]。

2.7 出院指導

指導病人注意頸部保暖；日常生活、工作中注意糾正不正常的頸椎姿勢，如彎腰、曲背、低頭等，并定時活動疲勞的頸椎，做頭部保健操。防止頸部的急性損傷和慢性勞損。睡眠時以仰臥位為主，盡可能避免俯臥位，選擇高度適當的枕頭[10-11]。

3 小結

本例病人頸椎術后出現腦脊液漏，經過腰椎穿刺腰大池外引流，期間傷口引流管留置13d，腰大池引流管留置7d，期間病區護士高度重視，嚴密觀察病情變化，重點做好腦脊液漏及腰大池引流的觀察與護理，同時加強高熱護理、飲食指導、心理護理，積極幫助病人恢復健康，病人康復出院。