個(gè)體化分階段護(hù)理在不完全性脊髓損傷患者中的應(yīng)用效果研究

王俊玲，王真會(huì)

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八九醫(yī)院，河南 平頂山 467000）

0 引言

脊髓損傷指的是神經(jīng)損傷平面以下的運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)功能出現(xiàn)障礙，這是一種嚴(yán)重的、可致殘疾病，患者會(huì)喪失部分甚至全部的活動(dòng)能力，嚴(yán)重降低生活質(zhì)量[1]。臨床對(duì)于不完全性脊髓損傷患者的干預(yù)，主要是通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練來(lái)幫助患者恢復(fù)一定的生活自理能力。個(gè)體化分階段護(hù)理是根據(jù)患者的病情特點(diǎn)、臨床癥狀、身心健康情況所采取的針對(duì)性護(hù)理服務(wù)，最大程度滿足了不同階段患者的個(gè)體需求，充分體現(xiàn)了“以人為本”、“因人而異”的護(hù)理理念。我院對(duì)不完全性脊髓損傷患者實(shí)施個(gè)體化分階段護(hù)理，并將應(yīng)用效果與常規(guī)護(hù)理進(jìn)行了對(duì)照比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

參與研究的72例患者全部符合不完全性脊髓損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，入組時(shí)間2019年2月至2020年6月，自愿簽署知情同意書(shū)。排除精神疾病、慢性消耗性疾病、完全性脊髓損傷、因腫瘤、結(jié)核等原因造成的脊髓損傷以及嚴(yán)重內(nèi)科疾病。對(duì)照組36例，男性患者21例、女性15例；年齡范圍：26～67歲，中位年齡（32.81±2.27）歲。觀察組36例，男、女分別有20例、16例；年齡分布情況：25歲～67歲，平均（31.92±1.86）歲。兩組患者的基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

常規(guī)護(hù)理：嚴(yán)格按照規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)囑在患者中開(kāi)展康復(fù)指導(dǎo)、功能鍛煉、健康宣教等。

個(gè)體化分階段護(hù)理：①呼吸道管理：脊髓損傷會(huì)導(dǎo)致膈肌與呼吸肌麻痹，嚴(yán)重降低患者呼吸道的防御功能，很容易因細(xì)菌感染而引起墜積性肺炎[2]。對(duì)于急性期患者，為其開(kāi)放氣道，使用呼吸機(jī)輔助通氣，做好呼吸道濕化與吸痰操作，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血氧飽和度。按時(shí)幫助患者更換體位，如有必要，可以應(yīng)用抗生素與霧化吸入的方式化痰，減輕肺部炎癥。對(duì)于穩(wěn)定期患者，主要是幫助其翻身叩背，鼓勵(lì)患者自主咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢。指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸，預(yù)防肺萎縮。通過(guò)中藥含漱保持口腔的衛(wèi)生和清潔。

②泌尿系管理：脊髓損傷會(huì)引起膀胱排空障礙，造成膀胱水腫、充血，損傷膀胱的防御機(jī)制，留置尿管后，處于開(kāi)放狀態(tài)下的泌尿系更容易發(fā)生感染。急性期的患者無(wú)法自主排尿，急性期48h可將留置尿管作為有效的急救策略[3]，嚴(yán)格把握尿管留置指征、間歇導(dǎo)尿適應(yīng)癥。盡量早日拔管，盡早采取間歇導(dǎo)尿，鼓勵(lì)患者多飲水。使用密閉尿液引流系統(tǒng)，按時(shí)更換尿管和尿袋。協(xié)助患者翻身，進(jìn)行床上被動(dòng)鍛煉，密切觀察尿液顏色、性質(zhì)和氣味，按要求檢查尿常規(guī)，檢測(cè)尿PH值。當(dāng)患者度過(guò)急性期之后，根據(jù)患者的病情特點(diǎn)采取個(gè)體化的膀胱訓(xùn)練，如擠壓排尿、腹壓排尿、尋扳機(jī)點(diǎn)排尿、叩擊排尿、中頻電刺激排尿以及Grede法排尿等。盡快建立排尿反射，增強(qiáng)患者的控尿能力，減少尿潴留[4]。

③腸道管理：參考“神經(jīng)源性腸道功能障礙臨床康復(fù)與指導(dǎo)護(hù)理建議”為患者養(yǎng)成正常的排便規(guī)律[5]，減少腸道并發(fā)癥。患者處于休克期時(shí)，可能存在大便失禁表現(xiàn)，因此要為患者做好個(gè)人衛(wèi)生。脊髓損傷后的48～72h內(nèi)，是麻痹性腸梗阻的高發(fā)期，應(yīng)嚴(yán)格禁食，監(jiān)測(cè)患者的腹圍，聽(tīng)診腸鳴音，積極預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。度過(guò)禁食期后，從流質(zhì)食物逐漸過(guò)渡到普通飲食。休克后期，患者可能出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性或者下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性直腸，前者表現(xiàn)為反射型腸道，利用骶段脊髓反射，可通過(guò)腸道灌洗、腰骶部電刺激、腹部按摩、肛腸按摩、栓劑等方式促進(jìn)患者排便；后者可引起糞便嵌塞與大便失禁，臨床護(hù)理難度大，應(yīng)多次清潔患者的直腸。排便之前，為患者提供緩瀉劑，通過(guò)軸線翻身側(cè)臥位、腹部按摩等方法促進(jìn)排便。康復(fù)期，主要向患者宣教腸道管理的健康知識(shí)，使其全面了解不完全性脊髓損傷的腸道管理技能，盡早恢復(fù)自主排便，提高生活自理能力。

1.3 觀察評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]

①功能康復(fù)效果：應(yīng)用脊髓損傷評(píng)定表（ISNCSCI-2013）從運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能兩方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高說(shuō)明康復(fù)效果越好。

②生活能力：應(yīng)用改良Barthel指數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高表示患者的生活能力越強(qiáng)。

③心理健康：采用抑郁自評(píng)量表（SDS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高提示患者的抑郁情緒越嚴(yán)重。

④并發(fā)癥：肺部感染、泌尿系感染、便秘等。

⑤腸道功能：記錄患者的排便時(shí)間（0～5min、6～10min、11～15min、16～20min、21～25min、＞25min）、漏便次數(shù)（≥ 1 次/d、6次≥每周≥1次、≥3次/月、無(wú)）。有效判定標(biāo)準(zhǔn)：排便恢復(fù)正常，排便時(shí)間縮短＞5min，漏便程度減少一級(jí)以上（每日≥1次→6次≥每周≥1次→每月≤3次→無(wú)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示 ，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的護(hù)理指標(biāo)比較

觀察組運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)功能、Barthel指數(shù)評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；SDS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），如表1所示。

2.2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組7例（19.44%）并發(fā)癥、對(duì)照組16例（44.44%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表2所示。

2.3 兩組患者的胃腸功能恢復(fù)效果比較

觀察組、對(duì)照組的排便時(shí)間、漏便次數(shù)均比護(hù)理前有明顯改善（P＜0.05）；組間比較差異不明顯（P＞0.05），如表3所示。

表1 兩組患者的護(hù)理指標(biāo)比較（分，±s）

表1 兩組患者的護(hù)理指標(biāo)比較（分，±s）

組別 時(shí)間 運(yùn)動(dòng)功能 感覺(jué)功能 Barthel指數(shù) SDS評(píng)分觀察組 護(hù)理前 47.76±9.84 87.64±13.26 55.78±8.26 63.69±2.28（n=36） 護(hù)理后 69.35±12.97 103.78±18.52 78.83±9.75 40.07±1.93對(duì)照組 護(hù)理前 47.43±10.25 87.39±13.37 55.19±9.18 63.72±2.41（n=36） 護(hù)理后 60.02±11.17 93.65±18.14 68.45±10.23 51.27±2.28

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較（n，%）

表3 兩組患者的胃腸功能恢復(fù)效果比較（±s）

表3 兩組患者的胃腸功能恢復(fù)效果比較（±s）

注：與本組護(hù)理前比較，#P＜0.05

組別 n 排便時(shí)間（min） 漏便次數(shù)（次/周）護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 36 30.17±5.58 17.42±3.36# 11.17±1.48 4.49±1.16#對(duì)照組 36 30.05±5.24 18.83±2.09# 10.92±1.35 5.03±1.18#t 1.0374 1.1852 1.1429 1.2794 P 0.153 0.246 0.368 0.259

3 討論

多年以來(lái)，脊髓損傷患者的功能恢復(fù)始終是困擾臨床醫(yī)學(xué)的一大難題。不完全性脊髓損傷患者并沒(méi)有完全喪失運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能，而功能的恢復(fù)效果往往與患者的脊髓損傷嚴(yán)重程度密切相關(guān)。脊髓損傷后，脊柱的粘彈性會(huì)出現(xiàn)變形，椎體爆裂性骨折所形成的骨折塊和椎管內(nèi)的瞬間擊打類(lèi)型、持續(xù)時(shí)間最終決定了損傷的嚴(yán)重程度[7]，并且會(huì)給脊髓造成直接或者間接性損傷，前者會(huì)直接導(dǎo)致脊髓細(xì)胞的死亡；后者則會(huì)引起脊髓受壓、缺氧、缺血、水腫、炎性因子等一系列損害。

針對(duì)不完全性脊髓損傷患者的護(hù)理干預(yù)，臨床并沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和模式，常規(guī)護(hù)理更多的是執(zhí)行醫(yī)囑，臨床工作缺乏主動(dòng)性、針對(duì)性。而患者的脊髓損傷情況存在顯著的個(gè)體差異，同一種護(hù)理措施并不一定適用于所有患者。個(gè)體化分階段護(hù)理根據(jù)脊髓損傷急性期、穩(wěn)定期的不同特點(diǎn)，有針對(duì)性、重點(diǎn)性的開(kāi)展護(hù)理工作，讓護(hù)理流程更具有系統(tǒng)性，根據(jù)不同階段患者的臨床表現(xiàn)，以泌尿系、直腸管理指南為依據(jù)，實(shí)施早期干預(yù)措施，保證了護(hù)理服務(wù)的科學(xué)性；根據(jù)患者功能障礙的程度采取個(gè)體化的康復(fù)護(hù)理，實(shí)現(xiàn)了康復(fù)效果的最大化。

本次研究結(jié)果顯示：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組；感覺(jué)功能、運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)效果以及生活質(zhì)量、心理健康水平均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。由此表明：個(gè)體化分階段護(hù)理對(duì)于不完全性脊髓損傷患者的康復(fù)具有重要價(jià)值，值得推廣。