情景模擬教學應用于醫學生心肺復蘇培訓效果的系統評價

陳洪嬌，陳麗英，夏海娥，楊花梅，鄭源

（1.海南醫學院第一附屬醫院,海南 海口 570000；2.海南醫學院國際護理學院,海南 海口 570000）

0 引言

醫學生畢業后進入臨床一線崗位，成為專業醫務人員，是識別心臟驟停、實施心肺復蘇的第一批專業人員，其知識技能水平決定心肺復蘇質量。國際復蘇聯絡委員會(International Liaison Committee on Resuscitation，ILCOR)強調，醫療專業人員必須在畢業前接受基本生命支持的初步培訓。且美國心臟協會(American Heart Association， AHA)指出，如果不經常提供短期、頻繁、有效的培訓活動和培訓項目，心肺復蘇技能的獲得和保留將會逐漸減少[1]。若醫學生能在畢業前接受相關急救復蘇培訓課程，掌握最基本的急救復蘇知識和技能，能成為院內心臟生命支持團隊、多學科復蘇團隊中的新生力量。有研究指出，情境模擬教學法在心肺復蘇培訓中比傳統教授法更靈活有效[2-3]，但也存在所需時間和資源較多等弊端。因此，其是否優于傳統教學值得研究和探討。本系統評價旨在評價情景模擬教學在醫學生心肺復蘇培訓中的效果，旨在為護理有效教學提供依據及借鑒。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

本研究運用PICO確定研究問題。以中英文對應檢索式：（模擬培訓OR情境模擬）AND醫學生AND（心肺復蘇OR復蘇OR生命支持）確立檢索范圍，搜尋期限始自2010年1月至2019年12月的國內外相關數據庫，主要包括知網、萬方、維普、華藝在線圖書館4個中文數據庫；CINAHL、PubMed、Web of science、EBSCO、Cochrane Library 5個英文數據庫檢索。

1.2 文獻納入及排除標準

納入文章類型為實驗性研究，研究對象為醫學生。實驗組為采用情景模擬教學法，包括角色扮演和輔具使用等；對照組為采用傳統教學方法開展，即理論講授和教師示教。主要結局指標為學生的操作技能及理論知識得分。

1.3 文獻質量評讀

本研究使用Oxford Centre for Evidence-based Medicine進行納入文獻的證據等級的評讀，以2011版 Cochrane偏誤風險評估工具評讀文獻質量。由兩位研究者分別進行評讀，并達成評估結果的共識，若無法達成共識，則由第三位研究者進行文獻評讀并取得最終共識。

1.4 統計分析

采用Cochrane協作網提供Review Manager 5.3軟件進行統計分析。兩個分析指標都為連續性變量，采用標準化均數差(weighted mean difference，WMD)作為合并統計量，各效應量均以95%置信區間(confidence intervals，CI)表示。各納入研究結果間的異質性采用c2檢驗，根據P和I2來選用固定或隨機效應模型進行合并。

2 結果

2.1 文獻檢索流程與文獻基本特征

本研究由數據庫及人工搜尋共得597筆文獻，刪除重復文獻并依據納排除條件篩選后，11篇文獻納入全文審查[4-14]。本研究將所選文獻依據研究內容、對象身份、組別、評價指標等資料進行總結對比。總樣本數為2032人，對象均為醫學生，包括在校生和實習生。

2.2 納入文獻的質量評價

在研究質量方面，本研究使用Oxford Centre for EBM中治療益處類（Treatment Benefits）證據等級進行納入文獻的評讀，11篇文獻均屬于level Ⅱ的RCT研究；以Cochrane偏誤風險評估工具評讀納入11篇文獻的研究質量（詳見表5、圖3）。其評讀結果顯示，11篇文獻質量等級為B級。9篇文獻采用隨機分配原則，其中3篇文獻明確說明具體隨機方法（如隨機數字表、計算機隨機分配），6篇文獻雖然提出研究對象隨機分組，但具體隨機方法未報導；11篇文獻均報導了完整結果數據，對選擇性報告描述清楚；其他風險偏倚不明確；11篇文獻不清楚是否實施盲法，由于授課方式明顯，學生和教師都直接參與復蘇培訓治療，難以做到研究對象和干預實施者的盲化。

2.3 統計分析

11篇文獻均以理論知識得分和操作技能得分作為重要的結局指標，采用Cochrane協作網提供Review Manager 5.3軟件進行統計分析。兩個分析指標都為連續性變量，采用標準化均數差(weighted mean difference，WMD)作為合并統計量，各效應量均以95%置信區間(confidence intervals，CI)表示。各納入研究結果間的異質性采用2檢驗，若乃P＞0.1,I2＜50%則認為各研究間為同質性，采用固定效應模型進行合并：若P＜0.1，I2＞50%則認為各研究間為異質性，采用隨機效應模型進行合并。

2.3.1 醫學生理論知識考核成績

有5項研究(共計1237名醫學生)比較了2組間理論知識考核的成績。Meta分析結果：各研究間存在異質性(P＜0.01，I2=98%)，故采用隨機效應模型進行分析。WHD 的合并效應量為 6.53，其 95%CI為 (2.92～10.14)，合并效應量的檢驗 (test for overall effect)Z=3.54，P＜0.001。根據此分析結果，可認為實驗組理論知識成績與對照組比較有統計學意義，其WHD合并的95%CI橫線落在無效豎線右側，故可認為情景模擬培訓可提高學生的理論知識掌握水平，即情急模擬培訓對學生心肺復蘇知識培訓有效。見圖4。

2.3.2 醫學生操作技能考核成績

有7項研究(共計1482名護理專業學生)比較了2組間操作技能考核的成績。Meta分析結果：各研究間存在異質性(P＜0.01，I2=97%)，故采用隨機效應模型進行分析。WHD的合并效應量為 2.37，其 95%CI為 (0.17～4.58)，合并效應量的檢驗Z=2.11，P=0.04。根據此分析結果，可認為實驗組技能考核成績與對照組比較有統計學意義，其WHD合并的95%CI橫線落在無效豎線右側，故可認為情景模擬培訓可提高學生的技能知識掌握水平，即情急模擬培訓對學生心肺復蘇技能培訓有效，但其中一篇文獻的操作考核成績中，以第三組視頻指導自學模式組的成績較高，差異無統計學意義（F=1.200，P=0.439）[11]。見圖5。

圖1 兩組醫學生理論知識考核成績比較的Meta分析

圖2 兩組醫學生操作技能考核成績比較的Meta分析

3 討論

3.1 情景模擬教學的優勢

傳統培訓方式往往以教師講授和操作為主，學生模仿練習為輔的形式，學生處于被動學習，不利于調動學生的積極性，更不利于培養學生的自主實踐能力。將情景模擬法應用于護理教學中，通過情境模擬、角色扮演等形式，讓醫學生置身于真實或仿真的情境中，來獲得更直觀、更真實的實踐技能。這不僅提高了專業學生理論知識及實踐技能，還提高了學生的評判性思維、護理決策等非技術能力。本研究Meta分析顯示，情景模擬教學能提高醫學生的理論知識及操作技能。可見，情景模擬教學是一種具有實踐性、動態性、交互性、協作性的教學方法。但有學者調查發現[15]，83.3%的護理專業學生在模擬訓練時會感到緊張.尤其是第一次接觸該方法時。因此，這就要求教師做好充分的課前準備，確保學生盡快地進入角色。

3.2 本研究的局限

本系統評價納入研究在樣本和方法學上存在異質性，這可能與研究對象干預時間不統一，干預方案的內容、持續時間變異較大，同時效果評價方法也不盡相同有關。同時，本系統評價納入的結局指標為理論知識及操作技能的測評，其他一些重要測評指標報導甚少，僅1篇報導了1年后2組學生知識信心的差別[13]，故希望未來的研究在此角度上拓展更高質量的研究。

4 小結

綜上所述，作為一種新型的護理教學模式，情景模擬教學通過重建課堂結構，以醫學生為中心，最大限度地使學生所學的知識與真實急救、臨床場景接軌，為未來護理教育的發展方向。但開展情景模擬教學需要投入大量的人力、物力及時間。在今后的護理教學中，建議教師應根據教學需求將多種教學方式相結合運用到護理教育中，完善教學方式，滿足臨床教學的需要。