乳腺癌MRI 間接征象在預測遠處轉移中的臨床價值研究

蘇春艷，付 兵，楊 智，聶 丹

（成都市第五人民醫院放射科，四川 成都 611130）

乳腺癌是一種女性常見的惡性腫瘤，大約占新發癌癥的20%，在女性所有癌癥死亡率中占15%，遠處轉移是導致乳腺癌患者死亡的主要原因[1-2]。目前MRI 憑借其無輻射、高軟組織對比、功能顯像等優點成為乳腺癌診斷與分期應用較為廣泛的檢查方法[3]。在臨床工作中，我們發現發生遠處轉移的乳腺癌隨訪患者術前MRI 的一些征象出現的比例比較高，因此，本研究旨在通過分析術前乳腺癌的MRI間接征象與隨訪過程中發生遠處轉移的具體關系，為臨床制定個性化的治療與隨訪方案提供相關依據和幫助。

1 材料與方法

1.1 材料

收集2012 年1 月—2017 年11 月在我院住院并經過手術或穿刺病理證實的浸潤性乳腺導管癌患者185 例，其中發生遠處轉移53 例，未轉移132 例。患者均為女性，年齡32～70 歲，術前均進行乳腺MRI 掃描、頭胸腹部及骨骼的影像學檢查，手術前后均按照乳腺癌診治規范處置，并定期行胸腹部CT、頭顱MRI、骨掃描等檢查，未發生遠處轉移的患者隨訪時間大于2 年，將初診時已發生遠處轉移的患者排除。

1.2 MRI 掃描技術

使用1.5T 超導型MR 掃描儀（Philips，Achieva），乳腺專用線圈。具體方法：患者取俯臥位，頭先入并上舉雙臂，頭、肩部及腹部均適當墊高，雙乳自然懸垂在乳腺線圈中保持對稱且緊貼線圈；掃描部位包括腋窩與雙乳；增強掃描對比劑選用釓噴酸葡胺或釓特酸葡胺，劑量為0.2 mmol/kg 體質量，注射速率2.5 mL/s，造影劑注射完成后，以相同速率注射20 mL 生理鹽水。

掃描序列及參數：橫軸位T1WI，TR 540 ms，TE 10 ms，反轉角（FA）90°，矩陣512×512，FOV 340 mm×340 mm，層厚5.0 mm，層間隔1 mm，圖像數共26 層，掃描時間3 min；橫軸位T2WI 壓脂序列，TR 2 930 ms，TE 65ms，反轉角（FA）90°，矩陣512×512，FOV 340mm×340 mm，層厚5.0 mm，層間隔1 mm，圖像數共26層，掃描時間3 min；DWI 序列（b=0、600 s/mm2），TR 5 650 ms，TE 82 ms，FOV 340 mm×340 mm，矩 陣172×169，層厚5 mm，層間隔1 mm，圖像數共26 層，掃描時間3 min；動態增強掃描軸面掃描，TR 7.0 ms，TE 3.4 ms，FA 10°，矩陣512×512，FOV 340 mm×340 mm，共重復掃描10 個時相，每個時相100 層。

1.3 圖像分析及后處理

所有入組病例將數據及時傳送到后處理工作站，采取Philips 相應后處理軟件進行分析，所有病例均由兩名有5 年乳腺MRI 診斷經驗的主治醫師對數據進行采集，當兩名醫師意見不一致時相互討論以獲得一致意見。

收集乳腺癌MRI 的間接征象包括：①血管增多：腫塊周圍較對側血管增粗、增多；②皮膚增厚：腫塊鄰近皮膚增厚；③乳頭回縮：乳頭較對側回縮；④胸大肌受侵：胸大肌與腫塊間脂肪間隙消失，胸大肌向腫塊方向凹陷、異常強化；⑤水腫：腫塊周圍不強化，T2WI 高信號環繞；⑥異常導管：單側導管內徑異常擴張或走向扭曲、強化異常；⑦實質侵犯：腫塊周圍條狀、小片狀異常強化；⑧腋窩淋巴結增大：短徑＞1.0 cm、長徑/短徑＜1.5。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0 統計軟件包進行處理。變量資料采用完全隨機設計兩樣本t 檢驗；分類變量采用χ2檢驗構成比的比較分析；間接征象數量與遠處轉移間的關系采用秩相關檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

乳腺癌病例185 例，其中發生遠處轉移53 例，年齡（53±9）歲，未轉移132 例，年齡（51±8）歲，兩組間年齡差異無統計學意義（P=0.343）。

2.1 轉移組與未轉移組間接MRI 特征比較

轉移組與未轉移組間皮膚增厚、乳頭回縮、周圍侵犯、腋窩淋巴結增大的差異有統計學意義（P＜0.05），轉移組發生比例更高，轉移組比例分別為75.5%、58.5%、47.2%、64.2%。兩組間血管增粗、胸大肌受累、周圍水腫、異常導管的差異無統計學意義（P＞0.05）（表1，圖1～4）。

圖1～4 同一病人，32 歲，術后為左乳浸潤性導管癌，術前可見左乳皮膚增厚（圖1），左側腋窩淋巴結增大（圖2），術后證實左側腋窩淋巴結轉移，術前檢查未見轉移（圖3），術后4 月復查發現骨轉移（圖4）。Figure 1～4.A 32-year-old patient with invasive ductal carcinoma of the left breast.Before operation,thickening of left breast skin (Figure 1) and left axillary lymph node enlargement(Figure 2) were seen.After operation,the left axillary lymph node metastasis was confirmed(Figure 2),preoperative examination showed no metastasis(Figure 3).Bone metastasis was found four months after operation(Figure 4).

表1 轉移組與未轉移組MRI 間接征象比較

2.2 MRI 間接征象數量與遠處轉移的關系

按上述結果將差異有意義的MRI 間接征象進行數量統計，征象包括皮膚增厚、乳頭內陷、實質侵犯、腋窩淋巴結增大4 個，結果分為5 組，分別為0～4 個，資料為等級資料。采用Spearman 秩相關進行分析，結果發現MRI 間接征象數量與遠處轉移存在正相關關系，相關系數為0.530，說明間接征象數量越多，發生遠處轉移的概率越大，但相關性較低，為中度相關（表2）。

表2 間接MRI 征象數量與遠處轉移的關系

3 討論

乳腺癌嚴重危害著女性的身心健康，對其進行早期診斷、早期治療一直是臨床研究工作的重點[4]。發生遠處轉移的乳腺癌患者預后較差，因此對于早期發現可能發生遠處轉移的乳腺癌患者或者對發生遠處轉移風險較高的患者，制定個性化的治療與隨訪方案，對改善其預后、預測生存期具有重要的臨床意義[5-6]。Dietzel 等[7]以17 個MRI 影像特征為基礎構建預測淋巴結轉移的模型，準確率達到中等水平；湯加等[8]研究顯示腫塊型病變、病變多發、T2WI 信號不均勻、最大徑較大的乳腺癌更易發生遠處轉移。本研究主要分析乳腺癌MRI 間接征象與發生遠處轉移的關系。

3.1 乳腺癌MRI 間接征象與遠處轉移的關系

本研究中納入研究的MRI 間接征象共出現611 例，其中轉移組出現227 例，未轉移組384 例，位于第1 位的是腫塊周圍水腫（135 例（22.1%）），末位的是胸大肌受累（23 例（3.8%））。轉移組中比例最高的是皮膚增厚（40 例（17.6%）），最少的是胸大肌受累（9 例（4.0%））；未轉移組中位于第1 位的是周圍水腫（97 例（25.3%）），最少的是胸大肌受累（15例（3.9%））。本研究統計結果顯示患側皮膚增厚、乳頭回縮、周圍實質侵犯、腋窩淋巴結增大的患者更易發生遠處轉移，轉移組比例分別為75.5%、58.5%、47.2%、64.2%。牟方勝等[9]研究表明當MRI 間接征象出現皮膚增厚、凹陷及乳頭凹陷時，提示N 分期相對較晚，預后相對較差，與本研究結果一致。當乳腺出現皮膚增厚、乳頭回縮[10]、周圍實質侵犯、腋窩淋巴結增大時，說明腫瘤周圍皮膚因為淋巴回流障礙、血供增多、靜脈淤血或腫瘤已直接侵犯皮膚而導致皮膚增厚，癌灶已浸潤乳頭導致乳頭回縮，癌細胞已侵犯淋巴系統[11]，此時腫瘤侵犯性強，血管內可能已有癌細胞侵犯生長，且腫塊周圍微小浸潤早期手術可能不能完全切除，其發生遠處轉移的概率較高[12]。當MRI 間接征象僅出現周圍血管增多時，說明腫瘤分期仍較早[13-14]。本研究結果顯示胸大肌受累在兩組間差異無統計學意義，筆者分析可能與該研究中此征象出現次數較低有關。

3.2 乳腺癌MRI 間接征象數量與遠處轉移的關系

本研究通過分析轉移組與未轉移組間每例患者MRI 間接征象數量的秩相關性（其中MRI 間接征像為上述差異有統計學意義的征象），統計得出兩組間差異有統計學意義，間接征象數量與轉移呈中度相關，相關系數為0.530，可見MRI 間接征象越多，發生轉移的概率越高。可能當腫塊出現較多MRI 間接征象時，病變發生的時間亦較長，周圍腫瘤血管增多，容易導致腫瘤細胞的侵犯、播散，但其相關性不是很高，可能與分子分型、治療方式等有關。

綜上所述，乳腺癌患者出現皮膚增厚、乳頭回縮、周圍實質侵犯、腋窩淋巴結增大時，更易發生遠處轉移，且MRI 間接征像出現數量越多，發生遠處轉移的概率越大，對預測乳腺癌遠處轉移具有重要的臨床意義。同時該研究也存在一定的局限性，有些患者隨訪時間未超過5 年，未進行分子分型間的對比。將來繼續納入更多的數據包括直接征象、分子分型等進行進一步研究。