獲得性免疫缺陷綜合征患者白內障超聲乳化摘除手術后的臨床觀察

張婉琪，王曉黎，袁 超

0引言

獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)是指人類免疫缺陷病毒(HIV)的感染而引起的一組臨床綜合征，包括細胞免疫嚴重缺陷、機會性感染、惡性腫瘤和神經系統病變。由于目前高效抗逆轉錄病毒治療的開展，使AIDS患者壽命延長，伴隨年齡增長或其他原因導致的白內障發病增加。目前，白內障摘除聯合人工晶狀體植入手術是白內障明確有效的治療手段，但由于AIDS患者免疫功能低下，易發生機會性感染，尤其是進行手術治療時，預防感染是AIDS患者圍手術期關注的重點。同時由于AIDS患者存在異常免疫應答狀態[1]，眼內手術及人工晶狀體植入后是否激活自身免疫系統，導致術后并發癥，繼而影響視力，目前仍未有大宗多中心的病例報道。因此，基于AIDS患者白內障手術風險是否較普通人增加的臨床問題，本文通過對2016/2019年在廣州市第八人民醫院施行白內障超聲乳化摘除聯合人工晶狀體植入手術的AIDS患者進行術后隨訪，觀察患者術后的視力恢復及術后早期并發癥的發生情況，現報道如下。

1對象和方法

1.1對象收集我院2016-05/2019-04所有確診AIDS合并白內障的行白內障超聲乳化摘除聯合人工晶狀體植入手術的患者33例47眼，其中男26例39眼，女7例8眼，年齡54.79±14.92歲。研究對象為確診AIDS，合并明顯晶狀體混濁且最佳矯正視力≤0.5。其中確診為年齡相關性白內障19例28眼，并發性白內障13例18眼，藥物性白內障1例1眼；全身合并梅毒5例，肺結核3例，糖尿病3例；合并眼部疾病巨細胞病毒性視網膜炎4例4眼，青光眼1例1眼，視神經萎縮1例2眼，黃斑萎縮1例2眼，AIDS視網膜病變1例2眼，高眼壓癥1例1眼。患者術前外周血白細胞計數平均為(6.41±1.94)×109/L，術前CD4+T淋巴細胞平均為348.00±247.70/μL。

1.2方法

1.2.1手術方法術前3d常規抗生素滴眼液點眼，并行裸眼視力(uncorrected visual acuity,UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)、裂隙燈、眼底鏡檢查、角膜內皮細胞檢查、眼部A超及B超、角膜曲率等。在表面麻醉下行白內障超聲乳化摘除聯合可折疊人工晶狀體植入術，常規消毒鋪巾，手術貼膜覆蓋上下瞼所有睫毛，聚維酮碘消毒液與林格液以1∶20配比稀釋術前沖洗結膜囊，停留60s后再用林格液沖洗結膜囊。術中采用上方透明角膜切口，連續居中環形撕囊，I/A注吸手柄行后囊膜拋光，植入人工晶狀體。術后常規抗生素及激素滴眼液點眼。

1.2.2觀察指標(1)視力：記錄術后1d，1wk，1、3mo的UCVA、BCVA。本研究中所記錄的視力值均需轉換成相應的LogMAR視力[LogMAR值=Log(1/小數視力值)]。其中，視力為指數的患者其LogMAR視力值記為2.0，視力為手動的患者其LogMAR視力值記為3.0，視力為光感的患者其LogMAR視力值記為4.0。屈光度檢查使用電腦驗光儀結合主覺驗光所得。(2)術后眼內炎癥反應：記錄術后前房細胞。前房細胞計數采用裂隙燈法計數[2]，調整裂隙燈光柱長2mm，寬1mm，最大光亮度及倍數，計算每個視野下的前房細胞計數，細胞數<1為0級，1～5為±級，6～15為+1級，16～25為+2級，26～50為+3級，>50為+4級。(3)手術并發癥：記錄術后眼壓、感染性眼內炎、后發性白內障、角膜內皮失代償、人工晶狀體等相關并發癥。

統計學分析：采用統計學軟件SPSS25.0進行相關的數據分析，Kolmogorov-Smirnov檢驗用于檢測數據是否呈正態分布；不同時間點UCVA、BCVA、眼壓采用廣義估計方程進行分析；P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1術后炎癥反應患者術前，術后1d，1wk，1、3mo的房水細胞情況見表1。術后1d房水細胞計數較術前增加,但術后1wk起房水細胞計數較術前無明顯變化。

表1 各時間點前房細胞的比較 眼

2.2并發癥

2.2.1眼壓患者術前、術后1d，1wk，1、3mo的眼壓分別為15.51±2.32、15.62±4.63、14.55±2.12、15.55±2.28、15.18±2.46mmHg，術后1wk較術前眼壓降低(P<0.001)，其余時間點較術前差異無統計學意義(P>0.05，表2)。

表2 術前及術后各時間點眼壓的比較

2.2.2手術并發癥術后3mo內，所有術眼均未發生感染性眼內炎、后發性白內障、角膜內皮失代償、人工晶狀體等相關并發癥。

2.3視力患者術前、術后1d，1wk，1、3mo的視力見表3。術后各時間點UCVA及BCVA較術前有顯著改善，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4、5。術后3mo時UCVA≤0.3(LogMAR)者35眼(75%)，BCVA≤0.3(LogMAR)者38眼(81%)。

表3 術前及術后各時間點的視力情況

表4 各時間點裸眼視力與術前的比較

表5 各時間點最佳矯正視力與術前的比較

3討論

人類免疫缺陷病毒感染，獲得性免疫缺陷綜合征，又稱艾滋病。自1985年傳入我國，截至2018年底，我國的HIV感染者約125萬[3]。由于目前高效抗逆轉錄病毒治療的開展，使HIV感染者和AIDS患者壽命延長，生存質量提高[4]，而眼部發生白內障可嚴重影響他們的日常生活，故白內障手術成為這部分患者的迫切需要。但目前對于這類患者行白內障手術的效果報道甚少。本文觀察33例47眼AIDS患者進行白內障超聲乳化摘除聯合人工晶狀體植入術，術后視力較術前視力顯著提高，術后1mo時的裸眼視力及最佳矯正視力均恢復到最佳，且視力趨于穩定。其中術后最佳矯正視力達到0.5(小數視力)或以上的占81%，矯正視力無法達到0.5的患眼均因術前視網膜或視神經疾病所致。我們的研究結果與國內外報道相似。Grace等報道29例44眼HIV感染者行白內障超聲乳化摘除術，術前41.3%眼無HIV相關眼部病變，術后86.6%眼視力較術前提高至少2行[5]。國內有學者觀察10例12眼AIDS合并白內障，甚至合并眼底病變的患者，其中單純合并白內障的患眼術后視力均在0.5或以上，2例行白內障聯合玻璃體手術則術后視力提高不明顯[6]。由此可見HIV感染合并白內障者在無其他眼病影響下，行白內障手術后可獲得良好的視力，且在術后1mo時視力即恢復至最佳且穩定，可大大提高患者日常視覺質量。

由于HIV感染破壞CD4+T淋巴細胞，導致AIDS患者免疫功能低下，其手術發生感染可能較正常人更為常見。有文獻報道白內障手術后感染性眼內炎的發生率為0.023%～0.25%[7-9]，但未見AIDS患者白內障手術眼內炎發生率的報道。手術時間長、手術中玻璃體溢出、合并糖尿病為公認的白內障手術后感染性眼內炎危險因素[9-10]，對于HIV感染者而言，其危險因素是否不止這些？有研究表明當HIV感染者CD4+T淋巴細胞<200/μL時，手術后感染性并發癥會顯著增多[11]，故HIV感染者行白內障手術，除了應注意普通患者常見的感染危險因素外，還應留意患者CD4+T淋巴細胞水平。本組病例術前CD4+T淋巴細胞平均為348.00±247.70/μL，所有病例均>200/μL，均行白內障超聲乳化摘除聯合人工晶狀體植入手術，手術切口3mm，切口自閉無需縫合，且手術過程順利，術中均無并發癥發生，3例合并糖尿病患者術前血糖控制于正常范圍。術前術眼常規滴用喹諾酮類滴眼液3d，手術貼膜覆蓋術眼睫毛根部，聚維酮碘消毒液與林格液以1∶20配比稀釋術前沖洗結膜囊，停留60s后再用林格液沖洗結膜囊。本組觀察的病例均未發生術后感染性眼內炎。故考慮做好充分術前準備、嚴格把握手術適應證、避免手術并發癥發生，是控制HIV感染者白內障手術后感染性眼內炎的有效手段。

我們觀察本組患者術后前房炎癥反應的情況，發現第1d房水細胞0級者有15眼，細胞±級者有28眼，細胞+1級者有4眼，術后1wk時僅有1眼房水細胞±，其余房水細胞0級，在術后1、3mo時所有術眼房水細胞均為0級。該結果與普通白內障患者相似[12]，有研究報道普通白內障手術患者術后前房炎癥反應，發現60%術眼僅在術后1d時有輕微前房炎癥，屬于正常現象，且98%術眼在術后1wk復查時前房炎癥已消失，術后1、3mo復查時全部術眼未見前房炎癥反應。由此可見HIV感染者白內障術后表現的前房炎癥反應與普通患者相似，該手術對于HIV感染者同樣安全。

我們觀察本組患者的術后并發癥發生情況，所有患者術后3mo內眼壓穩定，未發生角膜內皮失代償、人工晶狀體偏位、囊袋阻滯綜合征、后發性白內障等并發癥。但本組病例觀察時間較短，對某些并發癥的觀察尚需較長的研究時間。

綜上所述，HIV感染合并白內障患者只要術前控制好全身情況，術中避免手術并發癥發生，做好充足的手術準備，行白內障超聲乳化摘除聯合人工晶狀體植入手術是安全有效的。