免擴(kuò)口法在后腹腔鏡下重度積水無功能腎切除術(shù)中的臨床應(yīng)用分析

辛黎明 高同斌 蘇道政 冀永健

【摘要】 目的：探討免擴(kuò)口取標(biāo)本法在后腹腔鏡下重度積水無功能腎切除術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析2015年2月-2018年12月在濰坊市人民醫(yī)院采用后腹腔鏡下重度積水無功能腎切除術(shù)治療的52例無功能腎患者的資料，根據(jù)標(biāo)本取出方式的不同分為免擴(kuò)口取標(biāo)本組（n=22）和傳統(tǒng)取標(biāo)本組（n=30）。比較兩組手術(shù)時(shí)間、切口長度、標(biāo)本取出時(shí)間、術(shù)中出血量、切口并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后皮膚感覺異常程度、切口美容滿意度的差異。結(jié)果：52例手術(shù)無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，均獲得成功，未出現(xiàn)死亡和重大并發(fā)癥。兩組的手術(shù)時(shí)間、標(biāo)本取出時(shí)間、術(shù)中出血量、切口并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。免擴(kuò)口取標(biāo)本組切口長度、住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)取標(biāo)本組（P<0.05），術(shù)后皮膚感覺異常程度、切口美容滿意度均優(yōu)于傳統(tǒng)取標(biāo)本組（P<0.01）。結(jié)論：免擴(kuò)口取標(biāo)本法具有切口小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后皮膚感覺異常輕、切口美容滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腎切除術(shù) 無功能腎 后腹腔鏡 免擴(kuò)口

[Abstract] Objective： To evalua application of no-extending incision in retroperitoneal laparoscopic nephrectomy in the treatment of nonfunctioning kidney with severe hydronephrosis. Method： Retrospective analysis was performed on the data of 52 patients with nonfunctional kidney treated by retroperitoneal laparoscopic severe hydronephrotomy from February 2015 to December 2018 in Weifang Peoples Hospital， according to the different methods of specimen extraction， the specimens were divided into non-extending specimen collection group （n=22） and traditional specimen collection group （n=30）. Operative time， incision length， specimen retrieval time， estimated blood loss， incision complications， hospital stay， incision complications， postoperative skin sensory and cosmetic satisfaction were compared between the two groups. Result： All the 52 cases were successfully operated without death or major complications. There were no statistically significant differences between the two groups in operation time， sample removal time， intraoperative blood loss， and incidence of incision complications （P>0.05）. The incision length and hospital stay in the non-extending specimen collection group were shorter than those in the traditional sample group （P<0.05）， postoperative skin paresthesia degree and incision cosmetic satisfaction were all better than those of the traditional sample group （P<0.01）. Conclusion： The method of non-extending specimen collection has the advantages of small incision， quick postoperative recovery， light postoperative skin sensation， and high satisfaction of incision beauty， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Nephrectomy Nonfunctioning kidney Retroperitoneal laparoscopy No-extending incision

無功能腎是由于腎臟重度積水所致的慢性梗阻引起腎臟正常生理功能喪失，腎臟組織受到嚴(yán)重破壞。早期往往沒有明顯癥狀，隨著病情進(jìn)展，積水加重，患者逐漸出現(xiàn)腰部不適的癥狀，就診時(shí)通常已被診斷為無功能腎，保留腎單位的難度很大。早在1991年，Clayman等[1]就報(bào)道成功進(jìn)行腹腔鏡腎臟切除術(shù)后，腹腔鏡技術(shù)開始逐漸被應(yīng)用于腎臟疾病的外科治療，推動(dòng)了微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，隨著泌尿外科微創(chuàng)腔鏡技術(shù)在臨床上廣泛運(yùn)用，腹腔鏡下無功能腎切除的技術(shù)越來越成熟，腹腔鏡下腎切除術(shù)已經(jīng)成為重度積水無功能腎治療的首選方案。國內(nèi)外研究人員均指出，在后腹腔鏡手術(shù)中，切除標(biāo)本的取出方式對(duì)手術(shù)時(shí)間、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中及術(shù)后伴隨的并發(fā)癥及患者預(yù)后等均會(huì)產(chǎn)生顯著影響[2-4]。傳統(tǒng)擴(kuò)大戳孔取出標(biāo)本的方式，經(jīng)歷實(shí)踐和時(shí)間的檢驗(yàn)，已被證明是一種成熟有效的腹腔鏡手術(shù)取標(biāo)本的方法。腹腔鏡手術(shù)的目的是既要保證手術(shù)治療，又要盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷。越來越多的微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)醫(yī)生認(rèn)為整體標(biāo)本的取出會(huì)導(dǎo)致切口擴(kuò)大，從而失去了微創(chuàng)的意義。因此本課題組詳細(xì)介紹了一種微創(chuàng)切口、低創(chuàng)傷、恢復(fù)快、住院時(shí)間短的標(biāo)本取出切口方法，達(dá)到了術(shù)后皮膚瘢痕小，切口美容滿意度高的目的，既受年輕患者的青睞，又有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值和社會(huì)推廣價(jià)值。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年2月-2018年12月于濰坊市人民醫(yī)院采用后腹腔鏡下重度積水無功能腎切除術(shù)治療的52例無功能腎患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前行血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查及超聲、CTU或MRU、腎動(dòng)態(tài)顯像檢查，診斷為重度積水無功能腎;腎動(dòng)態(tài)顯像檢查示積水側(cè)腎GFR低于10 mL/min，健側(cè)腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象各項(xiàng)檢查提示有腎腫瘤、腎積膿及腎周圍炎癥、輸尿管腫瘤及結(jié)核;有嚴(yán)重心肺肝腎等功能異常;凝血機(jī)制異常;近期患側(cè)腰部手術(shù)史及全身感染史;糖尿病者。其中男28例，女24例，年齡16～60歲;左側(cè)22例，右側(cè)30例;先天性腎盂輸尿管連接處狹窄24例，單純輸尿管上段結(jié)石（非感染）18例，良性輸尿管中上段狹窄10例。將患者根據(jù)標(biāo)本取出方式的不同分為免擴(kuò)口取標(biāo)本組（n=22）和傳統(tǒng)取標(biāo)本組（n=30）。本研究通過昌樂中醫(yī)院倫理委員會(huì)及濰坊市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 患者氣管插管麻醉成功后，其體位取健側(cè)臥位。調(diào)整手術(shù)床抬高患側(cè)腰部，于患側(cè)髂嵴上2 cm與腋中線交界處作一2 cm切口，利用IUPU法建立腹膜后間隙[2]。腋前線肋緣下放置12 mm Trocar，腋后線肋緣下和髂嵴上分別置入5 mm Trocar，建立腹膜后CO2人工氣腹，氣壓14 mm Hg（1.862 kPa）。腔鏡下觀察腹膜后解剖標(biāo)志，沿腎表面鈍性銳性游離腎臟，暴露部分腎臟后于菲薄處銳性切開小口，吸引器引出腎臟積水，完全游離腎臟，游離出腎動(dòng)脈，超聲刀切開增厚的血管鞘，分別在近端應(yīng)用兩個(gè)Hemolock夾，遠(yuǎn)端用一個(gè)Hemolock夾夾閉，剪斷腎動(dòng)脈，同樣方法處理腎靜脈，游離顯露輸尿管，分別在近端、遠(yuǎn)端各用一個(gè)Hemolock夾夾閉，剪斷增粗的輸尿管。將腎臟完整切除，觀察創(chuàng)面無明顯出血。標(biāo)本置入標(biāo)本袋后按照取出方式，（1）免擴(kuò)口取標(biāo)本組，經(jīng)腋前線12 mm Trocar通道進(jìn)入標(biāo)本袋，將切除的腎臟用標(biāo)本袋裝好后，經(jīng)通道切口處拖出袋口，用血管鉗取出腎囊壁的一邊，在牽拉取標(biāo)本的同時(shí)用剪刀剪裁嵌頓在通道內(nèi)口的標(biāo)本組織，同時(shí)保持標(biāo)本的連續(xù)性，直至標(biāo)本取出，注意剪刀裁剪時(shí)需細(xì)心準(zhǔn)確操作，避免剪刀劃破取物袋，給予牽拉力的同時(shí)盡量保持腎標(biāo)本的連續(xù)性，防止標(biāo)本折疊堆積于取物袋底部形成活塞（見圖1、2）。標(biāo)本取出后，通過髂嵴上2 cm Trocar通道留置腎旁引流管，絲線固定，縫合關(guān)閉三個(gè)切口，留送病理，手術(shù)結(jié)束。（2）傳統(tǒng)取標(biāo)本組，腎臟標(biāo)本放入取物袋中，從12 mm Trocar通道小切口處取出，根據(jù)標(biāo)本大小，通道延長1～3 cm。標(biāo)本取出后，通過髂嵴上2 cm Trocar通道留置腎旁引流管，絲線固定，縫合關(guān)閉三個(gè)切口，留送病理，手術(shù)結(jié)束。兩組的手術(shù)操作均由同一組醫(yī)護(hù)人員完成。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、切口長度、標(biāo)本取出時(shí)間、術(shù)中出血量、切口并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后皮膚感覺異常程度、切口美容滿意度。（1）手術(shù)時(shí)間定義為從皮膚切開到切口關(guān)閉的時(shí)間。（2）標(biāo)本取出時(shí)間定義為從標(biāo)本完全置入標(biāo)本袋中到切口關(guān)閉時(shí)間。（3）患者術(shù)后3個(gè)月來濰坊市人民醫(yī)院門診復(fù)查腎功、尿常規(guī)、泌尿系彩超等。術(shù)后3個(gè)月皮膚感覺異常（感覺遲鈍、麻木感、刺痛感、緊脹感等）程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其異常程度分為：無異常（無感覺）、輕度異常（感覺不明顯）、重度異常（感覺較明顯）。（4）術(shù)后3個(gè)月切口美容滿意度分為：不滿意、較滿意、滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料對(duì)比 兩組患者的年齡、性別、發(fā)病位置比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比 52例患者手術(shù)均獲得成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，未出現(xiàn)死亡和重大并發(fā)癥。兩組手術(shù)時(shí)間、標(biāo)本取出時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;免擴(kuò)口取標(biāo)本組取標(biāo)本切口長度明顯短于傳統(tǒng)取標(biāo)本組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后情況對(duì)比 免擴(kuò)口取標(biāo)本組住院時(shí)間短于傳統(tǒng)取標(biāo)本組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組出現(xiàn)脂肪液化例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個(gè)月，免擴(kuò)口取標(biāo)本組皮膚感覺異常程度、切口美容滿意度均優(yōu)于傳統(tǒng)取標(biāo)本組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

先天性腎盂輸尿管交界處狹窄、輸尿管結(jié)石、后腹膜纖維化、腎活動(dòng)過度致輸尿管成角、異位血管壓迫輸尿管等均會(huì)造成腎積水從而導(dǎo)致腎功能受損甚至無功能腎[3]。盡管評(píng)價(jià)腎積水分度的客觀指標(biāo)并不明確，一般成人腎積水容量>1 000 mL或小兒超過24 h尿液總量時(shí)，考慮其為巨大腎積水[5]。當(dāng)患側(cè)腎的分腎功能低于總腎功能10%即存在腎切除指征。但積水腎在經(jīng)皮腎造瘺后，60 min IVU片可見造影劑排泄，患側(cè)腎盂尿pH<7.3，術(shù)中測(cè)定腎皮質(zhì)厚度>0.5 cm，術(shù)中腎組織冰凍切片發(fā)現(xiàn)，正常或接近正常的腎小球占50%以上時(shí)應(yīng)考慮保留腎臟手術(shù)[6]。

在治療積水無功能腎的方法中，傳統(tǒng)開放式積水無功能腎切除術(shù)相對(duì)成熟有效。其缺點(diǎn)在于手術(shù)切口較大，導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較重，出血量多，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間相對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者也較長。自Clayman等[1]率先報(bào)道了腹腔鏡腎切除術(shù)以來，該技術(shù)很快普及并在很多醫(yī)院成為治療腎臟疾病標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[7-8]。隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科逐漸發(fā)展成熟，腹腔鏡下積水無功能腎切除術(shù)已成為一種全新治療方法，其優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快。該手術(shù)方式既能盡可能減少術(shù)中出血量及鄰近臟器損傷，又能高質(zhì)量完成手術(shù)。在一定程度上，標(biāo)本取出切口選擇是腹腔鏡手術(shù)的考慮要素之一，亦是減少手術(shù)并發(fā)癥、提高患者美容滿意度的重要因素[9-10]。有部分人認(rèn)為整體標(biāo)本取出時(shí)導(dǎo)致切口過大，就會(huì)失去了微創(chuàng)的意義，這種想法顯然有失全面性，但是如果想成為一名優(yōu)秀的泌尿外科腔鏡醫(yī)師，還是應(yīng)該去認(rèn)真考慮怎樣去選擇一個(gè)切口小、創(chuàng)傷少、時(shí)間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的標(biāo)本取出切口[4]。

根據(jù)文獻(xiàn)[4，11]的報(bào)道，標(biāo)本組織的取出方式，在后腹腔鏡手術(shù)中，會(huì)直接影響手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)傷大小、術(shù)后康復(fù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)后質(zhì)量等，傳統(tǒng)腹腔鏡下標(biāo)本被取出的方式歸結(jié)為如下4種：（1）直接經(jīng)套管通道取出標(biāo)本，比如泌尿外科手術(shù)中的腎囊腫去頂減壓術(shù)，小的腎囊壁通常可以從套管鞘直接取出;（2）將套管鞘與標(biāo)本一同取出，比如術(shù)中清除的較大脂肪組織;（3）擴(kuò)大切口取出標(biāo)本;（4）標(biāo)本裝進(jìn)取物袋聯(lián)合擴(kuò)大戳孔取出。巨大積水無功能腎被吸凈積液，完整游離，然后切除下來，標(biāo)本一般包含腎蒂、脂肪組織，其體積仍較大，第1、2種方法通常無法直接取出標(biāo)本。目前國內(nèi)外后腹腔鏡下重度積水無功能腎切除術(shù)中標(biāo)本取出均選用第3種或第4種取出方法（擴(kuò)大腋后線穿刺孔切口）[4，11]，而單純經(jīng)套管鞘通道免擴(kuò)口法標(biāo)本袋內(nèi)裁剪取出重度積水無功能腎尚無報(bào)道。

文獻(xiàn)[12]報(bào)道22例經(jīng)LESS后腹腔鏡腎切除術(shù)治療的巨大腎積水，其中有12例因腎輸尿管結(jié)石引起，10例因輸尿管腎盂交界處梗阻導(dǎo)致。Ryu等[13]的一項(xiàng)研究包括14例使用單端口裝置和靈活器械的腹膜后LESS手術(shù)，僅有一例行單純腎切除術(shù)。Chueh等[14]報(bào)告了使用GelPOINT和常規(guī)腹腔鏡器械的7例無功能腎和腎腫瘤患者的8例LESS后腹腔鏡腎切除術(shù)。文獻(xiàn)[12]報(bào)道了部分患者通過延長原始LESS切口取出了腎切除標(biāo)本。現(xiàn)如今，為減少創(chuàng)傷而生的LESS發(fā)展迅速，其在巨大積水無功能腎切除中的應(yīng)用在國內(nèi)外也出現(xiàn)越來越多報(bào)道，假如無功能腎作為標(biāo)本取出時(shí)不需要擴(kuò)大切口的話，相信這個(gè)手術(shù)會(huì)更加完美。

本課題采用取標(biāo)本方法為經(jīng)腋前線12 mm Trocar通道進(jìn)入標(biāo)本袋，將吸除積液切除的腎臟用標(biāo)本袋裝好后，經(jīng)腋前線Trocar通道切口處拖出袋口，用血管鉗取出腎囊壁的一邊，在牽拉取標(biāo)本的同時(shí)用剪刀剪裁嵌頓在通道內(nèi)口的標(biāo)本組織，同時(shí)盡量保持標(biāo)本的連續(xù)性，直至標(biāo)本取出。本方法簡便易行，成功率高，能保持標(biāo)本的連續(xù)性，不影響病理的取材及結(jié)果。這種取標(biāo)本方法的關(guān)鍵點(diǎn)是，剪刀裁剪時(shí)需細(xì)心準(zhǔn)確操作，避免剪刀劃破取物袋，給予牽拉力的同時(shí)盡量保持腎標(biāo)本的連續(xù)性，防止標(biāo)本折疊堆積在取物袋底變成活塞，導(dǎo)致標(biāo)本的取出困難。此方式標(biāo)本取出過程其實(shí)并不困難復(fù)雜，研究結(jié)果顯示，平均標(biāo)本取出時(shí)間為（9.1±2.0）min，傳統(tǒng)取標(biāo)本組平均取出標(biāo)本時(shí)間為（8.0±2.2）min，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。雖然免擴(kuò)口法取標(biāo)本表面上裁剪標(biāo)本需要花費(fèi)時(shí)間，但與傳統(tǒng)取標(biāo)本組相比，其無需延長并縫合延長刀口，所以可能造成兩組標(biāo)本取出時(shí)間差別無差異。

本研究顯示免擴(kuò)口取標(biāo)本組術(shù)后住院時(shí)間短于傳統(tǒng)取標(biāo)本組。相對(duì)于傳統(tǒng)取標(biāo)本組，免擴(kuò)口取標(biāo)本手術(shù)方式的患者皮膚感覺異常程度較輕，通常向患者講明腰部只有三個(gè)小通道，患者心情都比較愉悅，患者能積極主動(dòng)配合治療，這也增加了患者盡早下床活動(dòng)的積極性，從而起到了促進(jìn)排氣、早進(jìn)飲食、預(yù)防呼吸道感染、下肢降低深靜脈血栓形成的可能性，并且也提高了恢復(fù)的速度。文獻(xiàn)[15]研究表明，創(chuàng)傷小可以減少C反應(yīng)蛋白、IL-6及IL-8的應(yīng)急反應(yīng)，而這些因素都是促進(jìn)傷口愈合的因素。因此本研究患者術(shù)后恢復(fù)比較快，住院時(shí)間較短，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值和社會(huì)推廣意義。

術(shù)后3個(gè)月，免擴(kuò)口取標(biāo)本組皮膚感覺異常程度、切口美容滿意度均優(yōu)于傳統(tǒng)取標(biāo)本組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。免擴(kuò)口取標(biāo)本法術(shù)后的患者體驗(yàn)皮膚感覺異常程度輕微，切口美容滿意度高，其相對(duì)傳統(tǒng)方法改觀明顯，較受患者歡迎。

術(shù)后有3例體型偏胖患者出現(xiàn)切口脂肪液化，免擴(kuò)口取標(biāo)本組2例，傳統(tǒng)取標(biāo)本組1例。查閱相關(guān)資料，重度肥胖患者取標(biāo)本后Trocar通道可能會(huì)出現(xiàn)脂肪液化問題[16]，考慮手術(shù)切口取標(biāo)本過程中牽拉標(biāo)本力量較大、取標(biāo)本時(shí)間過長等引起Trocar通道皮下脂肪組織氧化分解，造成無菌性的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后切口脂肪液化。本研究結(jié)果顯示，兩組切口脂肪液化情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能與樣本量少有關(guān)。術(shù)后通過加強(qiáng)換藥，及時(shí)引流，配合自制簡易蝶形膠布拉攏切口，使切口靠攏，減輕切口張力，最后切口愈合良好。

免擴(kuò)口取標(biāo)本法運(yùn)用的局限性在于患者的選取必須嚴(yán)格把控，各項(xiàng)檢查提示有腎腫瘤、腎積膿及腎周圍炎癥、輸尿管腫瘤及結(jié)核都不適用，原因有如下：（1）在裁剪過程中，如果剪破標(biāo)本袋，可能會(huì)造成腫瘤的種植轉(zhuǎn)移或切口的感染。（2）腎腫瘤的標(biāo)本經(jīng)裁剪后會(huì)影響病理的取材化驗(yàn)。

本課題組介紹的免擴(kuò)口取標(biāo)本法順應(yīng)微創(chuàng)手術(shù)趨勢(shì)，具有切口小、損傷少、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快、住院時(shí)間短、術(shù)后皮膚感覺異常輕、切口美容滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，使患者受益明顯。從醫(yī)院管理層面看，縮短了患者住院時(shí)間，提高了患者滿意度。從長遠(yuǎn)來看，該方法也可用于新興的手術(shù)方式（LESS、機(jī)器人手術(shù)等）;在適應(yīng)證方面，也適用于一些良性萎縮腎的手術(shù)治療，當(dāng)然這一切還有待進(jìn)一步臨床探索和實(shí)踐檢驗(yàn)。

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（收稿日期：2020-09-11） （本文編輯：張爽）