基于循證思維的預見性干預在預防ICU腦出血合并肺部感染中的應用觀察

章莉 謝雯琳

【摘要】 目的：探討基于循證思維的預見性干預在預防ICU腦出血合并肺部感染中的應用效果。方法：選取2019年1-12月本院ICU收治的120例腦出血患者為研究對象。按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組60例。對照組患者給予常規護理，觀察組在對照組基礎上實施基于循證思維的預見性干預。比較兩組患者疾病相關指標（住院時間、病死及肺部感染發生情況），并比較兩組患者入院時、出院后3個月的負面情緒[狀態特質焦慮量表（STAI）、貝克抑郁問卷（BDI）]、睡眠質量[匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）]及生活質量[生活質量綜合評定量表（GQOLI-74）]變化情況。結果：觀察組患者住院時間明顯短于對照組（P<0.05）;出院3個月內，觀察組的肺部感染發生率低于對照組（P<0.05），而兩組病死率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。出院后3個月，兩組患者STAI量表（S-AI、T-AI）中各分量表評分、BDI量表評分、PSQI量表（睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠障礙、催眠藥物、睡眠效率與日間功能紊亂）各維度評分均較入院時顯著降低，且觀察組均明顯低于對照組（P<0.05）。出院后3個月，兩組患者GQOLI-74量表（軀體功能、心理功能、社會功能、物質生活狀態）各維度評分均較入院時顯著上升，且觀察組均明顯高于對照組（P<0.05）。結論：基于循證思維的預見性干預不僅可有效降低ICU腦出血患者肺部感染發生風險，縮短其住院時間，有利于生活質量與睡眠質量的提高，改善其負面情緒，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 ICU腦出血 肺部感染 基于循證思維的預見性干預

[Abstract] Objective： To explore the application of predictive intervention based on evidence-based thinking in the prevention of cerebral hemorrhage with pulmonary infection in ICU. Method： A total of 120 patients with cerebral hemorrhage admitted to ICU of this hospital from January to December 2019 were selected as the research subjects. According to the random number table method， the patients were divided into control group and observation group， 60 cases in each group. Patients in control group were given routine nursing， and patients in observation group were given predictive intervention based on evidence-based thinking on the basis of control group. Disease-related indicators （hospital stay， occurrence of mortality and pulmonary infection） were compared between the two groups. The changes of negative emotions [state-trait anxiety inventory （STAI）， becks depression inventory （BDI）]， sleep quality [Pittsburgh sleep quality index （PSQI）] and quality of life [generic quality of life inventory-74 （GQOLI-74）] at admission and at 3 months after discharge were compared between the two groups. Result： The hospital stay in observation group was significantly shorter than that in control group （P<0.05）. Within 3 months after discharge， the incidence rate of pulmonary infection in observation group was lower than that in control group （P<0.05）， but there was no statistically significant difference in mortality rate between the two groups （P>0.05）. At 3 months after discharge， the scores of subscales （S-AI， T-AI） of STAI， score of BID scale and scores of dimensions （sleep quality， time to fall asleep， sleep time， sleep disorder， hypnotics， sleep efficiency and daytime dysfunction） of PSQI scale were significantly reduced compared with those at admission， and the scores of observation group were significantly lower than those of control group （P<0.05）. 3 months after discharge， the scores of dimensions of GQOLI-74 scale （physical function， psychological function， social function， and material life status） of patients in both groups were significantly increased compared with those at admission， and the scores of observation group were significantly higher than those of control group （P<0.05）. Conclusion： Predictive intervention based on evidence-based thinking can not only effectively reduce the risk of pulmonary infection and shorten the hospital stay of patients with cerebral hemorrhage in ICU， but also contribute to the improvement of quality of life and sleep quality， and improve the negative emotions， thus it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Cerebral hemorrhage in ICU Pulmonary infection Predictive intervention based on evidence-based thinkingFirst-authors address： Huazhong University of Science and Technology Union Shenzhen Hospital， Shenzhen 518052， China

腦出血于臨床指的是腦實質內血管破裂導致的局部出血，屬于急診科常見疾病之一，患者主要表現為強烈頭痛、惡心嘔吐、昏迷等，需引起重視[1]。考慮該病起病較急，具有較高的致殘率及死亡率，且治療過程中介入治療的使用會增加肺部感染風險，若處理不當則危及生命安全，因此針對ICU腦出血患者選擇科學合理的臨床護理方案尤為重要[2]。目前臨床上的常規護理流程較為基礎，多涉及神經內科常規康復訓練，干預效果尚不明顯[3]。而隨著醫療行業的不斷發展與進步，其康復方法也逐漸增多，其中基于循證思維的預見性干預則是利用批判性思維對現有的護理流程進行全方位改進，分析以往護理流程中的不足之處，并給予針對性預防，從而有效降低肺部感染風險的同時提高護理質量[4-5]，但有關該護理模式干預ICU腦出血患者的報道較少。基于此，本研究旨在探究基于循證思維的預見性干預在預防ICU腦出血合并肺部感染中的應用觀察，并取得一定成果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1-12月本科ICU收治的120例腦出血患者為研究對象，（1）納入標準：①癥狀符合《中國腦出血診治指南（2014）》中關于高血壓腦出血的診斷標準，且經CT、MRI等影像學檢查確診者[6];②發病至入院時間≤2 d者;③治療前無肺部感染者。（2）排除標準：①各項生命體征持續不穩定者;②無自我表達能力，無法獨立完成量表填寫者;③有自殺傾向或高度暴力者;④凝血功能障礙者。按隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組60例。對本次研究知情并由看護人自愿簽署知情同意書者，本研究已獲得醫院倫理會員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予患者常規護理干預：待患者入院后進行血壓測量、意識評估、皮膚護理等，并通過發放健康教育知識手冊，對其家屬進行疾病知識宣教，住院期間保持絕對臥床休息，將頭部抬高30°，偏向一側，針對存在呼吸困難的患者給予吸氧治療，而出現惡心嘔吐、腹瀉等消化道癥狀的患者給予對癥治療，待其病情好轉后可進行營養支持，保持飲食清淡，而昏迷的患者則通過鼻飼進行，穩定后即可出院，出院后一旦發現相關并發癥可通過電話隨訪或復診的方式及時反饋，平均每月1次電話隨訪。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施基于循證思維的預見性干預，（1）建立護理小組：科室1次/周定期開展護理專案專業培訓，以便全體護理人員均能完全掌握分級護理實施方法，并參考《循證醫學（第3版）/“十二五”普通高等教育本科國家級規劃教材》作為操作培訓主要內容，并采用自擬問卷的形式進行現場考核。（2）提出問題：主要通過頭腦風暴、查閱文獻、分析以往經典案例等方式，分析ICU腦出血患者肺部感染等并發癥發生的危險因素，并從干預理念、操作方法、護理目的出發，提出相關亟待解決的問題。（3）獲取證據：根據以往臨床護理結果提出問題后，利用查閱醫院資料、網絡資料等途徑，輸入關鍵詞后找到解決問題的支持性證據。（4）評價證據：由護理小組對收集到的相關信息進行總和，以討論的形式在護士長的協同組織下制定最終護理計劃，對執行性不高的護理措施可更替或拋棄，按照實際臨床需求制定。（5）整合預防性應用：根據收集到的信息，護理計劃從排痰、體位、院內感染、營養支持、心理護理、口腔護理等方面展開，進行預見性護理，于入院及手術后2 h先氧氣霧化吸入10～15 min，后采用YS 8002C-W型號多頻振動治療儀（常州思雅醫療器械有限公司）進行機械排痰，調節輸出頻率15～25 Hz，使用增強型叩擊頭，于背部由下至上、由外至內叩擊排痰，5～10 min/次，2～3次/d，排痰后可指導患者進行有效咳嗽，并對其肺功能進行評估，必要時進行<10 s的快速吸痰。待患者意識清醒后可采取平臥位、側臥位、俯臥位交替，頻率為4次/d，2 h/次，重點為俯臥位，有利于肺內液體再分布，進而提高通氣功能，且還可促進痰液、肺部分泌物的引流和排除。病房內保證環境整潔，溫度及濕度適宜，限制家屬訪視，并定期做細菌檢測，護理過程中嚴格執行無菌操作，按照六步洗手法洗手，規范戴好口罩、手套等，在幫助患者翻身時需注意引流管位置，避免牽拉，針對意識障礙的患者則采用約束帶進行身體約束，防止引流管脫落，待患者生命體征穩定后盡早起床活動。對于存在吞咽功能障礙的患者營養支持采用鼻飼，先通過聽診判斷雙肺狀態，清理痰液及分泌物，鼻飼時需搖高床頭40°～50°，將胃管置入較常規長7～10 cm，即21～26 cm，使最末側孔進入胃內，避免反流，4～6次/d，200 mL/次，速度不宜過快，完成后需恢復原體位1 h，對意識清醒但具有吞咽功能障礙的患者需盡早指導進行功能訓練，包括食物吞咽時體位正確調整、超聲門上吞咽、咽喉運動訓練、吞咽反射能力訓練等，1次/d，30 min/次，而針對意識清楚且無吞咽功能障礙的患者則制定合理的膳食結構，重在保證蛋白質、脂肪、維生素等攝入平衡。主動與意識清醒的患者溝通，引導患者克服消極情緒，并給予成功案例的資料，鼓勵其配合治療，針對存在明顯負面情緒的患者給予其科學合理的心理疏導，從尋找消極治療的原因入手，針對性糾正患者錯誤的醫學思維或不良情緒，保持熱情的態度，耐心解答其有關疾病恢復的問題，對其每日表現及病情恢復給予口頭表揚。護理人員需囑咐意識清醒的患者飯后漱口，而無自理能力的患者則需要進行口腔護理，3～4次/d，執行口腔護理的技術，根據具體情況選擇合適的漱口液，預防感染。（6）評估：出院時對其護理效果予以評估，再次進行數據及資料收集，組織小組成員討論，針對新出現的問題進行完善，對可控的要素進行調整，將新流程制定成書面材料，以便運用于下次護理中。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者疾病相關指標（住院時間、病死及肺部感染發生情況），并記錄其入院時、出院后3個月的負面情緒（STAI量表、BID量表）、睡眠質量（PSQI量表）及生活質量（GQOLI-74量表）變化。

1.3.1 疾病相關指標 記錄兩組患者住院時間及出院3個月內的病死率、肺部感染發生率，其中肺部感染標準以出現（1）咳嗽、發熱（≥38.5 ℃）、面色蒼白等癥狀;（2）痰液的顏色、形態、氣味出現異常，痰培養出現致病菌;（3）白細胞計數≥10×109/L;（4）CT檢查顯示出肺部的紋理紊亂，肺部呈現干、濕性啰音;（5）X線片提示有肺部炎癥，符合≥3項則確定感染[7]。

1.3.2 負面情緒 分別于入院時、出院后3個月，采用狀態特質焦慮量表（state-trait anxiety inventory， STAI）、貝克抑郁問卷（Becks depression inventory， BDI）評估[8-9]。其中STAI分為狀態焦慮分量表（S-AI）和特質焦慮分量表（T-AI）兩部分，共40個條目，S-AI為第一部分，包含1～20項，評分標準：1分為完全沒有，2分為有些，3分為中等程度，4分為非常明顯，其中有10項為反向計分;T-AI為第二部分，包含21～40項，評分標準為：1分為幾乎沒有，2分為有些，3分為經常，4分為幾乎總是如此，其中10項為反向計分，得分越高代表焦慮情緒越嚴重。而BDI量表則包括21條目，各項評分按照0～3分標準，得分<15分即為正常，15～25分為輕度抑郁，26～35分為中度抑郁，而≥36分為重度抑郁。

1.3.3 睡眠質量 分別于入院時、出院后3個月，采用匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）評價其睡眠質量，該量表包含7個類別：睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物與日間功能紊亂，分數范圍0～21分，得分越高，睡眠質量越差[10]。

1.3.4 生活質量 分別于入院時、出院后3個月，采用生活質量綜合評定（generic quality of life inventory-47， GQOLI-74）量表評估，該量表包含軀體功能、心理功能、社會功能、物質生活狀態4個維度，共74個條目，每條目評分均按照1～5分，存在正向評分及負向評分，得分越高生活質量越好[11]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的性別、平均年齡、出血部位、發病至入院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組的住院時間、病死及肺部感染發生情況比較 觀察組患者住院時間明顯短于對照組（P<0.05）;出院3個月內，觀察組的肺部感染發生率低于對照組（P<0.05），而兩組病死率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組患者STAI量表、BDI量表評分比較 出院后3個月，兩組患者STAI量表（S-AI、T-AI）中各分量表評分及BDI量表評分均較入院時顯著降低，且觀察組均明顯低于對照組（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者PSQI量表評分比較 出院后3個月，兩組患者PSQI量表（睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠障礙、催眠藥物、睡眠效率與日間功能紊亂）各維度評分較入院時均顯著下降，且觀察組均明顯低于對照組（P<0.05），見表4。

2.5 兩組患者GQOLI-74量表評分比較 出院后3個月，兩組患者GQOLI-74量表（軀體功能、心理功能、社會功能、物質生活狀態）各維度評分均較入院時顯著上升，且觀察組均明顯高于對照組（P<0.05），見表5。

3 討論

腦出血是由于血管內血液外溢進入顱腔侵襲腦部引起出血的一種神經系統疾病，占全部腦卒中發病率的20%～30%，其病因主要與腦血管病變有關，最為常見的病因則為高血壓[12]。而急性期患者病情嚴重，流行病學結果顯示其病死率高達30%～40%，具有病情發展迅速及危重等特點，患者多數伴有不同程度的意識障礙，若處理不當則相對延長住院時間的同時不利于預后[2，13]。目前相關研究顯示肺部感染在重癥患者治療過程中較為常見，考慮可能是因為ICU患者治療方案中涉及介入治療等增加感染風險，而氣管插管輔助呼吸同樣在一定程度上提高了肺部感染率，不僅會加重患者病情，且還是全身性炎癥反應綜合征（SIRS）或多器官功能障礙綜合征（MODS）等發生的危險因素，需引起重視[14]。

以往針對該病的康復護理主要以藥物控制及功能訓練為主，旨在降低臨床病死率的同時改善其臨床癥狀，但研究表明護理過程固定，且未考慮個體化因素存在的影響，其整體護理效果不佳。隨著醫療行業護理技術的不斷發展，越來越多的護理方案在臨床護理工作中得到認可，其中基于循證思維的預見性干預在ICU腦出血患者護理中的研究報道較為鮮少。因此本研究通過前瞻性研究，旨在分析該護理模式在ICU腦出血患者康復護理中的作用，以便為后期臨床護理工作打下堅固基礎。

考慮腦出血患者多伴有不同程度的意識障礙，其吞咽功能、肢體功能、排泄功能均受損，且血漿中β-內啡肽濃度異常，導致其免疫功能降低，更易遭受其他病原體的侵襲，再者ICU腦出血患者治療過程中常使用降顱壓及脫水藥物治療，雖可有效改善其臨床癥狀，但亦可增加痰液排出難度，患者咳嗽反射減弱或消失，其分泌物則長期在呼吸道內聚集，增加肺部感染風險[15]。本研究結果顯示，觀察組患者住院時間明顯短于對照組（P<0.05）;出院3個月內，觀察組的肺部感染發生率低于對照組（P<0.05），且更有利于患者負面情緒的改善，分析原因可能是因為考慮ICU腦出血疾病的特殊性，即使給予足夠量的藥物干預仍存在部分患者出現肺部感染等并發癥，而基于循證思維的預見性干預根據患者入院后的病情發展分析其肺部感染危險因素，并綜合臨床經驗及實際情況做出判斷，及時給予針對性全方位預防，降低肺部感染發生率的同時，從根本上解決患者對肺部感染發生的擔憂，從而改善其負面情緒。

循證醫學的思想可追溯到18世紀的英國，由英國著名流行病學家及內科醫生Cochrane提出，隨后Gordon等學者在1992年正式成立循證醫學工作組，由此引發醫療護理行業的重大轉變，該護理模式將證據作為護理流程的基石，在此基礎上結合專業判斷及患者利益綜合分析以制定個體化合理計劃[16]。而預見性護理則是通過對患者治療期間先兆性癥狀的密切關注，進而預防性護理的方法，可在有效提高護理人員預警意識的同時保證護理質量[17]。另外，本研究還發現觀察組患者出院后3個月的睡眠質量及生活質量均較對照組更優，分析原因，常規護理過程中ICU護理人員面對紛繁復雜的臨床現象，無法做到有效判斷及評估，而循證思維可通過查閱文獻、小組討論、尋找證據等方式提高其獨立分析能力，對現有現象進行合理質疑與思考，有助于及時做出臨床護理抉擇，對其病情發展較為有利，進而可有效改善其生活質量，且預見性護理通過臨床早期前驅癥狀對患者病情進行準確的評估，且護理人員具有極高的急救意識，在處理臨床突發事件方面能夠做到更快、更安全，減少扣背、吸痰等刺激性操作，保證患者睡眠質量。

綜上所述，對ICU腦出血患者給予基于循證思維的預見性干預，不僅可有效降低臨床肺部感染發生率，改善其負面情緒，還可提高其睡眠質量及生活質量，促進其康復，有較好的臨床應用價值。

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（收稿日期：2020-06-04） （本文編輯：姬思雨）