高分辨率血流聯合時間-空間復合成像技術對帆狀胎盤的診斷價值

李天剛 王夢麟 王 健 馬 斌 祁平安 吳雪嬌 聶 芳

超聲不僅可以檢查胎兒畸形、監測圍產期并發癥發生，還能夠發現胎兒羊水及胎盤等附屬物的異常。帆狀胎盤（VCI）為臍帶插入胎盤之前走行于胎膜內，常合并血管前置而導致孕產婦和新生兒死亡率增加［1］。VCI發病機制目前尚不明確，單胎妊娠中VCI發生率約1%，前置胎盤中發生率更高［2］，其危險因素包括雙葉胎盤、副胎盤、使用輔助生殖技術及多胎妊娠［3］，準確診斷VCI 對臨床決策極為重要。目前臨床診斷VCI 主要采用二維超聲及CDFI，但二維超聲不能顯示VCI 內胎膜，CDFI 不能立體顯示VCI 胎膜內血流的整體分布，導致臨床診斷VCI 較困難。本研究探討高分辨率血流（HD-FLOW）聯合時間-空間復合成像（STIC）技術對VCI 的診斷價值，旨在為其臨床診斷提供可靠依據。

資料與方法

一、研究對象

收集 2018 年 1 月至 2020 年 1 月我院 51 例經超聲診斷為VCI 胎兒（VCI 組）的超聲及臨床資料，孕婦年齡20～42 歲，平均（29.1±3.8）歲；孕22+2～40+1周，中位數孕28+5周；均為單胎。其中5 例孕婦合并貧血，4 例合并妊娠期糖尿病，3例合并亞臨床甲狀腺功能減退，4例合并早產，均經產前超聲檢查診斷為VCI。排除標準：雙胎、失訪者、圖像和臨床資料不全者。另隨機選取同期于我院門診經超聲檢查提示正常胎兒51例（對照組），孕婦年齡22～39 歲，平均（28.8±4.5）歲；孕22+2～40+1周，中位數孕28+5周；均為單胎。對照組排除標準：妊娠合并癥（妊娠期糖尿病、高血壓及甲狀腺功能異常）者；雙胎；羊水過少或過多。兩組孕婦年齡比較差異無統計學意義。本研究經我院醫學倫理委員會批準，入選孕婦均知情同意。

二、儀器與方法

使用GE Voluson E 8、E 10 彩色多普勒超聲診斷儀，腹部容積探頭，頻率2.0～5.0 MHz。首先行產科常規超聲檢查判斷胎兒是否合并結構異常，獲取臍帶胎盤插入點二維圖像，應用HD-FLOW 觀察臍帶胎盤插入點處臍帶血流分布情況，記錄臍帶插入胎盤前是否有分支血管在胎膜內走行及血管數目，判斷有無VCI；應用STIC對臍帶插入點處血流立體成像，調整X、Y及Z軸獲得插入點處血流立體形態，判斷有無VCI。啟動彩色多普勒超聲，將多普勒取樣線放置于游離段臍帶，保持多普勒取樣線和臍動脈血流平行（角度≤30°），獲取3 個以上周期的連續頻譜，測量血流頻譜參數：收縮期峰值流速與舒張末期流速比值（S/D）、搏動指數（PI）及阻力指數（RI）。所有參數連續測量3 次取平均值。

隨訪兩組胎兒至出生，胎兒宮內死亡或合并結構畸形隨訪至引產后，觀察兩組生后胎盤形態及外觀，記錄圍產期結局、VCI組胎兒合并結構畸形種類。

三、統計學處理

結 果

VCI 組胎兒中有5 例出生后確診為球拍狀胎盤，為假陽性病例。43 例正常分娩，4 例合并早產，2 例發生胎死宮內并引產，2 例因合并嚴重結構畸形引產；對照組中胎兒均正常分娩，出生后觀察胎盤均未見形態異常。

一、兩組胎兒臍動脈血流頻譜參數比較

VCI 組胎兒臍動脈各血流參數 S/D、PI、RI 均略高于對照組，但差異均無統計學意義。見表1。

二、VCI組胎兒及附屬物異常情況

VCI 組共13 例合并胎兒或附屬物異常，其中胎兒結構畸形6 例，胎盤異常5 例，孤立性單臍動脈2 例。見表2。

表1 兩組胎兒臍動脈血流頻譜參數比較（）

表1 兩組胎兒臍動脈血流頻譜參數比較（）

S/D：收縮期峰值流速與舒張末期流速比值；PI：搏動指數；RI：阻力指數

RI組別S/D PI 0.58±0.10 0.58±0.09 0.20 0.411對照組（51）VCI組（51）t值P值2.48±0.48 2.54±0.93 0.40 0.081 0.89±0.24 0.92±0.22 0.56 0.580

表2 VCI組13例胎兒初次檢查孕周、合并異常情況及圍產期結局

三、HD-FLOW 聯合STIC技術對VCI的診斷價值

VCI胎兒臍帶胎盤聲像圖和大體圖見圖1，2。

VCI 組中38 例為中孕期胎兒，13 例為晚孕期胎兒。兩組中孕期和晚孕期二維超聲聯合HD-FLOW 圖像均顯示滿意，顯示率為100%。對照組臍帶胎盤插入點臍血管STIC 圖像在中孕期顯示滿意38 例（100%），晚孕期顯示滿意9 例（69.2%），總顯示率為92.2%。VCI 組臍帶胎盤插入點臍血管STIC 圖像在中孕期顯示滿意37 例（97.4%），孕晚期顯示滿意8 例（61.5%），總顯示率為88.2%。HD-FLOW 聯合STIC 對VCI 的診斷符合率為95.7%（45/47），高于二維超聲聯合HD-FLOW（91.1%），但差異無統計學意義。見表3。

圖1 孕25+2周VCI胎兒臍帶胎盤聲像圖和大體圖

圖2 孕23+4周VCI胎兒臍帶胎盤聲像圖和大體圖

表3 兩組不同孕周胎兒不同技術診斷效能比較

討 論

胎盤植入異常可引起妊娠嚴重不良結局包括前置胎盤、胎盤植入、血管前置及胎盤帆狀插入［4］。由于 VCI 部分臍帶走行于胎膜內，其表面缺少華通膠保護，極易發生血管破裂出血造成母兒危險［5］。此外，由于VCI易合并血管前置、胎盤早剝、早產及宮內發育遲緩，也常導致胎兒胎死宮內和圍產期死亡率增加［6］，故準確診斷VCI尤為重要。

超聲是目前診斷VCI 的主要方法，其二維超聲特征為：①多處單支臍動脈及單支臍靜脈相伴行出入胎盤；②臍動脈入胎盤前或臍靜脈出胎盤后呈分支狀走行；③臍動脈入胎盤前先發出分支或臍靜脈出胎盤后匯合［7］。由于二維超聲不能顯示胎膜回聲，因此僅依靠二維超聲診斷 VCI 較困難，研究［3，8］認為使用彩色多普勒超聲可提高VCI 診斷符合率，但該方法檢查時需進行動態掃查，難以在同一切面同時顯示整個胎膜內臍帶分支血管。近年來，三維超聲在產前診斷的應用日趨廣泛，目前主要將STIC 技術應用于胎兒心臟外周血管及胎兒先天性心臟病血流成像方面，其具有多種成像模式、可離線進行圖像分析［9］。應用 HD-FLOW 聯合 STIC 技術，不受探查角度影響，獲取的圖像立體、清晰［10］。在HD-FLOW 模式下采集VCI 胎膜內分支血管容積數據，經三維重建后可獲取血流信息的立體圖像，可以清晰顯示胎膜內分支血管，提高診斷準確率［11］。本研究中，兩組中孕期臍帶胎盤插入點及VCI 組胎膜內血管STIC 成像的顯示率均較高，原因為中孕期胎兒羊水量較多，臍帶胎盤插入點顯示較清晰；兩組晚孕期胎膜內血管STIC 成像顯示率均較低，可能因為孕周較大時胎兒臍帶插入點顯示欠佳，進一步說明胎兒臍帶胎盤插入點的STIC效果與孕周關系較密切，晚孕期相對較困難。因此，筆者建議對中孕期產科超聲檢查常規行臍帶胎盤插入點進行觀察，以減少VCI漏診，提高診斷準確率。

臍帶是連接胎兒和胎盤的主要血管通道，臍帶循環為胎兒提供營養和氧氣交換，因此臍帶血流動力學改變提示胎兒營養物質供應和胎盤病理改變。由于VCI 胎兒部分臍帶發出多個分支走行于胎膜內，可能引起臍帶血流動力學改變而導致臍動脈頻譜阻力增大。但本研究VCI組臍動脈頻譜各參數雖均略高于對照組，但差異均無統計學意義，提示單純VCI不會引起胎兒血流動力學的顯著改變。本研究還發現VCI組中有13 例胎兒結構或附屬物異常，以前置胎盤最多，因此筆者認為，當超聲發現前置胎盤時，應注意觀察臍帶胎盤插入點以排除VCI 可能。此外，還有部分胎兒合并結構畸形，可見VCI 可能為胎兒結構畸形或異常妊娠的高危因素，這與以往研究［2，12］結果一致。

總結本研究結果，需要注意的是：①獲得胎兒臍帶胎盤插入點STIC 圖像時可能受胎兒胎動等因素影響，因此盡量在胎兒安靜狀態下進行檢查，并需要足夠的耐心，將儀器各項參數調整至最佳，方能獲取較滿意的圖像；②晚孕期診斷VCI 時一定要參考中孕期的超聲檢查結果，并結合臍帶胎盤插入點處臍血管HD-FLOW 聯合STIC圖像綜合進行診斷。

綜上所述，應用HD-FLOW 聯合STIC 技術觀察臍帶胎盤插入點，能夠提高VCI的診斷準確率，具有重要的臨床應用價值。本研究未對雙胎合并VCI相關內容進行分析總結，有待今后進一步研究。