超聲引導下穿刺活檢對兒童淺表淋巴結的診斷價值

閆學博 孫 妍 張 松 趙艷霞 仲 任 孫立榮

通過病理學結果明確診斷是臨床治療兒童淺表淋巴結腫大的關鍵。手術切除活檢雖有極高的敏感性和特異性，但由于創傷大、花費高、術后并發癥多，難以被患兒家長接受，而超聲引導下淋巴結穿刺活檢具有操作簡單、價廉、安全、患者耐受良好等優點，已在成人治療中得到普遍認可，但在兒童中的相關報道少見［1-2］。本研究回顧性分析195 例淺表淋巴結腫大患兒超聲引導下穿刺活檢的相關資料，旨在探討其臨床應用價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2013 年8 月至2019 年8 月于我院行超聲引導下淺表淋巴結穿刺活檢的淋巴結腫大患兒195 例，男123 例，女72 例，年齡8個月～12歲，中位年齡8.4歲。腫大淋巴結分布：頜下6例，雙側頸部1 例，右側頸部87 例，左側頸部97 例，腋窩4 例。納入標準：①病史和體格檢查資料完整，均行術前超聲檢查且相關資料完整；②穿刺淋巴結長徑>1.0 cm；③淋巴結觸診可捫及；④成功穿刺并取得標本；⑤隨訪資料完整。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患兒家長均知情同意。

二、儀器與方法

使用GE Logiq E 8 彩色多普勒超聲診斷儀，9L 凸陣探頭，頻率6～15 MHz。選擇BARD 18 G 全自動穿刺針。保持患兒仰臥位，先行常規超聲觀察腫大淋巴結部位、大小、數目、形態、邊界及其與周圍血管的毗鄰關系，進行體表定位，并探測進針深度。年齡較小、配合欠佳患兒給予苯巴比妥鎮靜。穿刺點行常規消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉成功后，于超聲引導下避開血管，將18 G 穿刺針進針至目標淋巴結前緣，扣動穿刺槍扳機，取得組織標本。術畢按壓穿刺部位30 min，術后常規監測患兒生命體征，隨訪患兒不良反應發生情況。穿刺中取得的病理標本送交病理科，由副高及以上職稱的醫師進行病理診斷。

收集患兒穿刺活檢病理結果、臨床最終診斷結果和手術切除活檢結果，取材效果不滿意（成功刺入淋巴結內但穿刺條標本長度≤3 cm）或懷疑惡性病變時加做免疫組化。分析頸部淋巴結病變與分區的關系。

三、統計學處理

應用SPSS 23.0 統計軟件，計數資料以例或率表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、超聲引導下穿刺活檢結果及診斷效能

195 例患兒中，超聲引導下穿刺活檢診斷為良性166 例，惡性21例，未做出診斷8例。所有患兒均未出現大出血或其他嚴重并發癥。以術后病理診斷結果為標準，超聲引導下穿刺活檢診斷兒童淺表淋巴結良惡性的敏感性為95.5%（21/22），特異性為100%（174/174），陽性預測值為100%（21/21），陰性預測值為99.4%（174/175），準確率為95.4%（186/195）。見表1和圖1。

表1 淺表淋巴結臨床病理結果與超聲引導下穿刺活檢結果比較

圖1 超聲引導下穿刺針到達淋巴結聲像圖

二、取材情況和免疫組化對診斷的影響

195例患兒中，162例取材滿意，33例取材不滿意（8例未做出診斷，25例做出診斷），取材滿意率83.1%。以術后病理診斷結果為標準，取材滿意者穿刺活檢的診斷準確率為99.4%（161/162），取材不滿意者穿刺活檢的診斷準確率為75.8%（25/33），兩者比較差異有統計學意義（χ2=29.5988，P<0.01）。

共100 例病理加做免疫組化檢查，95 例未加做免疫組化。加做免疫組化者診斷準確率為99.0%（99/100），未加做免疫組化者診斷準確率為91.6%（87/95），兩者比較差異有統計學意義（χ2=4.5253，P<0.05）。

三、頸部淋巴結病變與分區情況

191 例頸部淋巴結腫大患兒中共98 例追蹤到淋巴結分區情況。其中惡性病變可追蹤11例，累及Ⅱ區最多，占72.7%（8/11）；良性病變可追蹤87例，累及Ⅱ區最多，占81.6%（71/87），其次為Ⅲ區，占67.8%（59/87），組織細胞壞死性淋巴結炎在Ⅱ～Ⅴ區較平均分布。

討 論

炎癥、結核、淋巴瘤、轉移瘤等均可導致兒童淋巴結增大，鑒別其良惡性對改善患兒預后具有重要意義［3-4］。目前常見的檢查方法有觸診、超聲、CT、MRI、穿刺活檢和手術切除活檢等，最終確診依據病理學檢查［5］。傳統手術切除活檢是定性診斷淋巴結腫大的金標準，但因其風險高、難度大、費用高等［6］限制了臨床應用。中國抗癌協會和歐洲腫瘤內科學會等均推薦針對可疑淋巴結行影像學引導下穿刺活檢［7-8］，其具有創傷小、操作便捷、花費少、準確率高等優點，可對兒童淋巴結腫大進行指導性診斷，減少手術干預。

藍思榮等［9］回顧性分析了104例成人淋巴結穿刺活檢病理學診斷結果，其診斷敏感性為98.53%，特異性為100%；D’Anza等［10］也發現穿刺活檢診斷兒童頸部淋巴結惡性腫瘤的敏感性為87.5%，特異性為100%，陽性預測值為100%，陰性預測值為99.1%。本研究結果提示，超聲引導下淋巴結穿刺活檢的診斷敏感性為95.5%，特異性為100%，陽性預測值為100%，陰性預測值為99.4%，與上述文獻結果一致。另有研究［11-13］提示超聲引導下穿刺活檢診斷淋巴結病變的敏感性、特異性分別為100%和94%、77.14%和100%、91.6%和100%。通過比較發現，上述研究結果的特異性均較高，但敏感性波動較大，可能與術者對穿刺淋巴結的選擇有關。本研究漏診1 例霍奇金淋巴瘤，原因在于淋巴瘤病理診斷的復雜性，考慮可能與取材有關。由此可見，超聲引導下穿刺活檢在臨床應用中雖有較多優勢，但需合理的穿刺方法，保證取材的全面性、完整性。

本研究中有33例病例取材不滿意，其中8例未做出病理診斷，余25 例雖有病理診斷，但不能完全肯定其結果。取材滿意者與取材不滿意者穿刺活檢的診斷準確率比較差異有統計學意義（P<0.01）。由此可見，取材滿意率與診斷結果相關，這關系到患兒是否需要再次接受有創檢查。本研究中因部分患兒家長排斥2次有創檢查，最終僅18.2%（6/33）患兒再次行手術病理檢查。Ganguly 等［14］認為誤診率、漏診率與取材不合格有著重要關聯。因此，在臨床工作中，由手法熟練的醫師進行操作，確保取材質量，是提高診斷準確率的關鍵。免疫組化在病理診斷中已廣泛應用。一項鼻咽癌淋巴結轉移針吸檢查的研究［15］結果顯示，僅行病理診斷的敏感性和準確率分別為90.3%、74.2%，而行病理聯合免疫組化診斷的敏感性和準確率分別提高到93.5%、77.4%。本研究中加做免疫組化者診斷準確率為99.0%，未做免疫組化者診斷準確率為91.6%，差異有統計學意義（P<0.05），說明免疫組化增加了病理診斷的可信度。本研究中，追蹤術后所有病例，均未見嚴重并發癥，證明了超聲引導下兒童淺表淋巴結穿刺的安全性。

淋巴結病變往往是所屬區域疾病的反映，尤其在腫瘤轉移路徑上起著重要的作用。由于惡性腫瘤的淋巴結轉移有其規律性，因此對腫大淋巴結定位具有重要的臨床意義。本研究中，頸部惡性和良性病變均累及Ⅱ區最多，不除外本研究病例數偏少，存在誤差可能，今后將擴大樣本量進一步分析。同時本研究為回顧性研究，部分數據追蹤困難，如淋巴結數量、平均大小等，今后將以前瞻性的方式進一步深入研究。

綜上所述，超聲引導下穿刺活檢對淺表淋巴結有較高的敏感性和特異性，具有操作簡單、費用低廉、穿刺安全、兒童耐受良好等優點，適合作為一線兒科醫師在臨床工作中診斷淺表淋巴結腫大的首選方法，應用前景廣泛。