Bland-Altman圖評價兩個護生壓力量表的一致性

劉瑩芳，張保江

隨著我國高等護理教育事業的蓬勃發展，以及我國對護理學專業人才需求的日趨增長，護理專業學生(以下簡稱護生)的壓力問題越來越引起社會的廣泛關注，護生也面臨著巨大的身體和心理壓力[1]。壓力是個體在內外部環境刺激作用下，覺察到客觀要求和自身應對能力之間不平衡時所產生的[2]。適當的壓力可以使身體處于緊張狀態，提高學習效率；然而，過大的壓力可能會導致身心健康問題，如焦慮、抑郁和睡眠問題，并可能影響學生的學業成績[3]。由于護理學專業的特殊性，不僅要具備扎實的理論基礎，還要熟練掌握相關專業技能，因此護生的壓力也明顯高于其他專業的學生[4-5]。國內外大量研究發現，護生面臨的壓力對其心理和生理健康均有一定的消極影響[6-8]。因此，準確測量護生的壓力水平并探索其壓力來源，以提高其整體的心理健康水平，適當地采取措施解決護生存在的心理健康問題，以便其更好地適應護理專業的發展。SNSI-CHI和SINS-CN量表已分別在護生中進行了信效度檢驗[9-10]，但關于兩量表測量效果的研究還未報道。因此，本研究對應用兩量表在護生中測量的效果一致性進行進一步分析，為護生壓力測量工具的發展提供借鑒與指導，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究選取河南省兩所醫學院校，采用隨機抽樣的方法于2018年6月—2018年10月抽取學號末位為偶數(0，2，4，6，8)的兩所醫學院校本科護理專業一年級至四年級學生共900人進行調查。納入標準：①年齡≥18歲；②臨床實習時間≥1個月；③已簽署知情同意且自愿配合。排除標準：調查期間請假者。根據Kendall樣本估算法[11]，樣本數應為變量數的5～15倍，因此共發放問卷900份，回收有效問卷886份，有效回收率98.4%。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般情況調查表：研究者自行設計，包括年齡、性別、成績、政治面貌、生源地、是否喜歡護理專業、家庭收入情況、實習時間等。②中文版護生壓力指數量表(SNSI-CHI)：SNSI量表由Jones等[12]于1999年編制而成，是測量護生壓力源和壓力水平的量表，包括學業負荷、臨床實踐問題、交際憂慮和個人其他問題4個維度，22個條目。采用Likert 5級評分法，每個條目從“無壓力”到“非常有壓力”評分為1～5分，總分范圍為22～110分，分數越高表明壓力越大。該量表已在英國[12]、美國[13]、印度[14]、土耳其[15]等多個國家得到了廣泛的應用。郭麗娜等[9]于2017年將其翻譯為中文版，并在護生中應用，證明其具有良好的信效度。本研究Cronbach′s α系數為0.88。③中文版護生壓力量表(SINS-CN)：SINS量表是由Deary等[16]在其研究中針對護生自行編制的量表，包括臨床實踐、人際關系、學習和經濟4個維度，43個條目。采用Likert 5級評分法，每個條目從“無壓力”到“感受到非常大的壓力”得分為1～5分，總分范圍為43～215分，得分越高說明壓力越大。該量表已在蘇格蘭等多個地區應用[16-18]，Watson等[10]于2012年將SINS量表翻譯為中文版，已證實具有良好的信效度。

1.2.2 數據收集和錄入 調查前研究團隊成員統一培訓，采用統一指導語。調查中由相關負責人陪同已取得信任；調查以面對面、無記名的形式進行，問卷當場收回進行登記和編碼，并進行雙人錄入，以保證數據的準確性。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件對數據進行分析。一般資料和量表評分采用描述性分析和頻數統計的方法。運用Partial偏相關分析[19]對兩量表進行相關性研究以減少其他變量的影響。目前護生壓力的測評工具還沒有統一的標準，因此本研究對兩量表進行Bland-Altman一致性分析[20]。

2 結果

2.1 一般資料 886名護生一般情況：年齡18～26(21.16±1.31)歲，其中一年級210人，二年級208人，三年級228人，四年級240人；男生66人(7.4%)，女生820人(92.6%)；政治面貌為黨員105人(11.9%)，團員759人(85.6%)，群眾22人(2.5%)；學生干部223人(25.2%)，非學生干部663人(74.8%)；生源地為鄉鎮642人(72.5%)，城市244人(27.5%)；是否喜歡護理專業分別為605人(68.3%)和281人(31.7%)；家庭情況優越23人(2.6%)，良好157人(17.7%)，一般634人(71.6%)，較差72人(8.1%)；臨床實踐時間為1～6(3.12±1.31)個月。

2.2 兩量表總分以及各維度得分 SNSI-CHI量表總分為31～107(67.48±12.88)分，而SINS-CN量表總分為48～143(88.95±15.92)分。各維度得分以及最大值和最小值詳見表1。

表1 兩量表總分及各維度得分情況(n=886) 單位：分

2.3 Partial偏相關分析 SNSI-CHI和SINS-CN總分散點圖見圖1，散點圖表明兩者有相關性，能夠進行相關分析。Partial偏相關分析結果顯示，SNSI-CHI總分和SINS-CN總分相關系數為0.750(P<0.01)，兩量表總分及各維度間相關系數為0.229～0.855(均P<0.01)。詳見表2。

表2 兩量表總分及各維度得分間的Partial偏相關分析(r值)

2.4 Bland-Altman一致性分析

2.4.1 Bland-Altman差值分析 以SINS-CHI和SNSI-CN兩量表總分差值為縱坐標，兩量表得分均值為橫坐標；差值均數為(21.47±10.57)分，差值極大值為74分，極小值為-26分；差值均數的95%CI為(0.75,42.18)分。4條從上到下的參考線依次為95%CI的最大值、差值均數、95%CI的最小值和理論線(為0)；3%(27/886=3%)的點在95%一致性界限外，詳見圖2。

2.4.2 Bland-Altman比值分析 以SNSI-CHI和SINS-CN兩量表總分比值為縱坐標，兩量表得分均值為橫坐標；比值均數為1.33±0.18，比值的極大值為2.72，極小值為0.74；比值均數的95%CI為(0.97,1.68)。4條從上到下的參考線依次為95%CI的最大值、比值均數、理論線(為1)和95%CI的最小值，4%(35/886=4%)的點在95%一致性界限外，詳見圖3。

3 討論

3.1 兩量表得分情況 SNSI-CHI量表總分為31～107(67.48±12.88)分，SINS-CN量表總分為48～143(88.95±15.92)分，表明護生的壓力均處于中等偏上水平。其原因可能是受中國傳統文化和護士教育形式的影響，我國護生社會地位較低，就業競爭激烈[21-22]。本研究結果與以往有關研究結果較一致[9-10]，這充分說明了SNSI-CHI和SINS-CN用于護生中都具有較好的穩定性。

3.2 Partial 偏相關分析 通過Partial偏相關分析得到SNSI-CHI和SINS-CN量表總分及各維度得分的相關系數為0.229～0.855(均P<0.01)。這與之前的研究結果SNSI-CHI和SINS-CN的相關系數為0.351～0.664(均P<0.01)[9]和0.230～0.730(均P<0.01)[10]較為一致。這說明了SNSI-CHI和SINS-CN量表用于護生壓力的測評具有高度相關性。

3.3 Bland-Altman一致性分析 通過差值Bland-Altman分析得到，95%一致性界限外的點共27個，占總點數的3%。SNSI-CIN和SINS-CN兩者均值為(78.22±13.47)分，差值均數為(21.47±10.57)分，差值絕對值最大為74分，最小絕對值為26分，SINS-CN量表的總分范圍為43～215分，SNSI-CHI量表的總分范圍為22～110分，根據本研究結果及以往的研究并結合專業知識可以認為差值均值的可信限在臨床認可的范圍內[9,17]。比值Bland-Altman分析結果顯示，95%一致性界限外的點共35個，占總點數的4%。比值均數為1.33±0.18，比值的極大值為2.72，極小值為0.74，這說明SINS-CN的測量值是SNSI-CHI的0.74～2.72倍，而SINS-CN總分范圍為43～215分，SNSI-CHI量表的總分范圍為22～110分。綜上所述，SINS-CN和SNSI-CHI量表的一致性較好，在護生中可以相互替代以評估護生的壓力。

SNSI-CHI和SINS-CN都是自我評估量表，用于測量護生面臨的壓力來源，具有很強的針對性。自我評估工具可以評估壓力來源的潛力，但是由于主觀性強，自我評估工具可能低估或高估了個人的壓力來源。因此，當使用自我評估量表時，調查人員應該觀察個體的行為。研究結果表明，SINS-CN和SNSI-CHI量表一致性較好，然而兩者各有可取之處，研究者要根據研究的實際需要選擇使用。SNSI-CHI和SINS-CN量表都是測量護生壓力源及壓力水平的，兩者都是自評式量表，針對性比較強。SINS-CHI量表條目簡單，維度清晰，便于回答，但壓力有積極和消極之分，SNSI-CHI量表更側重于壓力對個體的消極影響，并未明確區分消極壓力和積極壓力。而SINS-CN量表內容全面，評估護生在臨床、自信、經濟和教育4個維度的壓力狀況，從而能夠全面了解護生的壓力情況，但SINS-CN量表條目較多，在調查過程中容易引起疲勞，從而使調查對象產生倦怠心理。兩者各有特點和優缺點，重要的是研究者能夠根據研究目的，具體問題具體分析，從而找到研究需要的最佳量表。

4 意義與展望

本研究通過對比分析了SNSI-CHI和SINS-CN量表的應用特點以及在護生中應用的一致性，為日后采取更具針對性的干預措施提供依據，為我國護生測量工具的發展提供借鑒，也為研究者選擇需要的研究工具提供幫助。同時，本研究也具有局限性：本研究樣本量雖然足夠大，但是取樣范圍僅限于河南省內的兩所學校，取樣的范圍有待于進一步擴大。目前SNSI-CHI和SINS-CN量表在護生中可以相互替代使用，只得到初步證實，而SNSI-CHI及SINS-CN量表和其他護生壓力測量量表是否具有一致性還有待于做進一步的驗證。