循證護理在重癥急性胰腺炎病人中應用效果的Meta分析

郭春玲，黃樂清，馮麗顏，潘 璐

急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)作為外科臨床常見的急腹癥之一，以腹痛、腹脹、發熱等為主要臨床表現。該病具有發病急、病情進展快、并發癥多、致死率高等特點，臨床上約有20%的病人出現病情危重，在疾病過程中發生局部或全身并發癥，并出現一個或多個臟器功能衰竭，即重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)。研究表明，重癥急性胰腺炎病人即使給予及時干預及治療，其仍有20%～30%的病死率[1]。

在循證醫學思想的影響下出現了一種新的護理觀念，即循證護理(evidence-based nursing,EBN)。其定義為護理人員在實施護理實踐的過程中，審慎明確地將科研結論、臨床經驗以及病人意愿三者相互結合，獲取證據，并進一步制定臨床護理決策[2]。本次研究將采用Meta分析的方法，評價循證護理在重癥急性胰腺炎病人中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 通過檢索中國知網數據庫、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、維普數據庫中關于循證護理對重癥急性胰腺炎病人干預的隨機對照試驗，檢索時間自建庫至2019年11月。檢索主題詞包括循證護理、重癥急性胰腺炎、隨機對照試驗。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①研究對象：臨床診斷為重癥急性胰腺炎的病人；年齡≥18歲；排除其他有明確原因引起腹痛的疾病，如急性膽管炎、急性膽囊炎、消化道穿孔、消化性潰瘍等。②干預措施：試驗組病人給予循證護理，對照組病人給予常規護理。③結局指標：主要結局指標包括病人住院時間、并發癥發生率以及護理滿意度，次要結局指標包括病死率及護理有效率。④研究類型：關于循證護理對重癥急性胰腺炎病人干預的隨機對照試驗，文種限定為中文。

1.2.2 排除標準 包括重復發表的文獻、個案報道、綜述性文獻、回顧性研究等；未包含主要結局指標或結局指標描述不全的文獻；無法提供原始數據的文獻。由2名研究員嚴格按照上述納入與排除標準獨立對文獻進行篩選，過程中如存在分歧，則由第3位研究員參與討論并協助判斷。

1.3 文獻偏倚風險評價 根據Cochrane系統評價指導手冊5.1.0[3]中“偏倚風險評估”標準，由2名研究員將納入的文獻進行質量評價。

1.4 數據提取 數據提取范圍包括納入文獻題目、第一作者、發表年份、研究對象年齡、研究樣本量、干預措施方案、結局指標等。

1.5 統計學方法 采用Revman 5.3軟件對數據進行提取和統計分析。對所有數據均采用點估計值及95%可信區間(confidence interval,CI)表示，定量資料采用均數差(mean difference,MD)，定性資料采用比值比(odds ratio,OR)進行比較。對納入的研究采用χ2檢驗聯合I2統計量進行異質性檢驗。若P<0.10，且I2>50%，說明納入研究存在異質性，則采用隨機效應模型進行Meta分析；反之，則采用固定效應模型進行Meta分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 根據檢索策略，初步得到文獻627篇，去除重復文獻349篇；通過閱讀文獻題目及摘要排除文獻215篇；進一步閱讀全文排除文獻48篇；最終納入15項符合標準的隨機對照試驗。各納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入研究的偏倚風險評價(見圖1)

2.3 Meta分析結果

2.3.1 住院時間 15項研究[4-18]均報道了病人住院時間的差異，各研究間存在異質性(P<0.000 01,I2=95%)，通過逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，仍無法消除異質性，故選擇隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析結果顯示，試驗組病人住院時間短于對照組[MD=-5.98,95%CI(-7.05,-4.91),P<0.000 01]。見圖2。

2.3.2 并發癥發生率 15項研究[4-18]均報道了兩組病人并發癥發生率的差異，各項研究間不存在異質性(P=1.00,I2=0%)，Meta分析結果顯示，試驗組病人并發癥發生率低于對照組[OR=0.21,95%CI(0.15,0.30),P<0.000 01]。見圖3。

2.3.3 護理滿意度 15項研究[4-18]均報道了兩組病人護理滿意度的差異，各項研究間不存在異質性(P=1.00,I2=0%)，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，試驗組病人護理滿意度高于對照組[OR=7.22,95%CI(4.64,11.23),P<0.000 01]。見圖4。

2.3.4 病死率 有4項研究[9，14，16-17]報道了兩組病人病死率的差異，各項研究不存在異質性(P=0.84,I2=0%)。Meta分析結果顯示，試驗組病人病死率低于對照組[OR=0.09,95%CI=(0.02,0.34),P=0.000 4]。見圖5。

2.3.5 護理有效率 7項研究[6-7，12-16]報道了護理有效率的差異，共574例病人。各項研究間不存在異質性(P=0.81,I2=0%)。Meta分析結果顯示，試驗組病人護理有效率高于對照組[OR=6.46,95%CI(3.37,12.37),P<0.000 01]。見圖6。

3 討論

重癥急性胰腺炎是一種病因復雜、進展迅速、并發癥多、病死率高的急腹癥，由于人們生活及飲食習慣的改變，其發病率逐年上升。近年來相關文獻報道，重癥急性胰腺炎的發病率約為13～45/10萬[19]。過度飲酒、膽管內存在結石、胰腺組織感染等均可誘發重癥急性胰腺炎[20]。其可引起局部和全身并發癥，包括胰腺假性囊腫、包裹性壞死、胰腺膿腫等，甚至出現全身炎癥反應綜合征、多臟器功能障礙及衰竭，危及病人生命。隨著近年來的不斷探索，對本病的臨床治療方案也在不斷改進，明顯降低了病人的病死率。與此同時，除了臨床上不同的治療手段外，有效的護理方案對重癥急性胰腺炎病人也極為重要。臨床研究表明，優質護理在重癥胰腺炎病人中應用效果良好，能提高臨床治療效果和護理滿意度，減少不良反應發生，改善病人生活質量[21]。循證護理是一種有證可循的新型護理方式，其通過證據、臨床及病人相互結合，從臨床實際及病人意愿出發，通過不同的科研結果尋找證據，最終得出最優的護理方案。通過循證護理，醫護人員可提前預測病人及家屬可能出現的問題，故能做好各項醫療準備工作，為病人提供優質、全面的護理服務；同時，護士能自身加強業務學習，以提升自身專業技能，增加護理水平，提升護理質量，為病人提供更有效的護理[22]。

本次Meta分析結果顯示，應用循證護理干預后，試驗組病人住院時間明顯縮短，并發癥發生率及病死率明顯降低，同時病人的護理滿意度及護理有效率明顯升高。本次研究一共納入15篇文獻，均為國內隨機對照試驗，但大部分研究者均未提及研究過程中是否采用盲法及分配隱藏方法。此外，本次研究所納入的文獻均為小樣本研究，且本研究僅對已發表的文獻進行檢索，對未發表或正在進行的試驗存在漏檢。最后，病人住院時間存在異質性且無法消除，考慮其很可能與不同醫院治療方案差異有關。以上所述，均可能導致研究存在偏倚，故仍需謹慎參考研究結果，日后仍需要更多大樣本、多中心的臨床試驗進行更深入的研究。

綜上所述，循證護理的整體應用效果優于常規護理，能更好地促進重癥急性胰腺炎病人的康復。