高低通量透析對(duì)維持性血液透析病人炎癥因子及內(nèi)毒素清除效果的比較

鄭 莉

維持性血液透析是治療終末期腎病常用的方法，但長(zhǎng)時(shí)間的血液透析會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)慢性微炎癥反應(yīng)，而炎癥反應(yīng)會(huì)影響機(jī)體免疫，進(jìn)而增加病人并發(fā)癥的發(fā)生，影響病人生活質(zhì)量[1-2]。研究指出，高通量血液透析較低通量血液透析具有更好的水力學(xué)通透性及擴(kuò)散性，能將分子量更大的溶質(zhì)清除到體外，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善機(jī)體代謝紊亂，有效改善血管內(nèi)皮功能及氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而降低血液透析不良事件的發(fā)生率，提高病人血液透析效果[3-5]。因此，本研究將探討高通量透析對(duì)維持性血液透析病人炎癥因子及內(nèi)毒素的清除效果，并進(jìn)一步觀察其對(duì)病人微炎癥狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取92例維持性血液透析病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②血液透析時(shí)間≥6個(gè)月，每周透析次數(shù)3次；③干體重相對(duì)穩(wěn)定；④動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為血管通路，血流速≥200 mL/min；⑤血液透析時(shí)采用肝素抗凝；⑥病人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并近3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重感染、急性血管事件、惡性腫瘤；②預(yù)期壽命<2年；③合并急性感染或其他免疫系統(tǒng)疾病。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組與對(duì)照組，每組46例。觀察組男23例，女23例；年齡20～68(48.9±4.5)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)25.2～31.7(28.5±1.7)kg/m2；血液透析時(shí)間6～54(15.7±2.8)個(gè)月。對(duì)照組男24例，女22例；年齡20～70(49.2±4.8)歲；BMI 25.3～31.8(28.8±1.6)kg/m2；血液透析時(shí)間6～54(15.4±2.6)個(gè)月。兩組病人臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 對(duì)照組實(shí)施低通量血液透析，病人入組后應(yīng)用型號(hào)為Fresenius Medical Care 4008s的透析機(jī)進(jìn)行血液透析，并根據(jù)病人自身體重選擇適合自己的透析器。觀察組行3個(gè)月的低通量血液透析后再接受3個(gè)月的高通量血液透析，高通量血液透析病人根據(jù)自己身體選擇適合自己型號(hào)的聚砜膜透析器，采用雙極反滲水源及碳酸氫鹽透析液，透析液達(dá)到超純透析液標(biāo)準(zhǔn)，即細(xì)菌含量<0.1 CFU/mL，內(nèi)毒素<0.03 EU/mL。血管通路采取頸內(nèi)靜脈半永久雙腔導(dǎo)管或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，應(yīng)用低分子肝素或普通肝素抗凝，透析液流量為500 mL/min，血流量為200～300 mL/min，透析液鈣離子濃度為1.5 mmol/L，超濾脫水量為每次1.2～3.5 kg，根據(jù)病人體重進(jìn)行抗凝，血液凈化前抽取動(dòng)脈血進(jìn)行離心處理，留取上清液用于進(jìn)行血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組病人透析前、透析后內(nèi)毒素、炎癥因子、營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)及不良事件發(fā)生情況，所有實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)均由本院生化實(shí)驗(yàn)室提供。①內(nèi)毒素：采用BET-24A細(xì)菌內(nèi)毒素分析儀動(dòng)態(tài)濁度法檢測(cè)，可測(cè)內(nèi)毒素范圍為0.01～10.0 EU/mL。②炎癥因子：透析前后抽取病人靜脈血5 mL，標(biāo)本離心后留取上清液，并置于-20 ℃冰箱中冷凍保存，采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定兩組病人C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)。③營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)：應(yīng)用全自動(dòng)化生化分析儀測(cè)定兩組病人透析前后血紅蛋白、白蛋白、總蛋白水平。④不良事件：包括營(yíng)養(yǎng)不良及心血管事件發(fā)生率。

2 結(jié)果

表1 兩組病人透析前后內(nèi)毒素及炎癥因子水平比較

表2 兩組病人血液透析前后營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較 單位：g/L

表3 兩組病人營(yíng)養(yǎng)不良及心血管事件發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討論

一般情況下人體內(nèi)內(nèi)毒素含量為0～0.1 EU/mL，若內(nèi)毒素含量>0.1 EU/mL則提示機(jī)體出現(xiàn)細(xì)菌感染[6]。維持性血液透析病人透析過程中體外循環(huán)是通過透析器與透析管連接，因此隨著透析次數(shù)增加病人被細(xì)菌污染的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，導(dǎo)致病人血清內(nèi)毒素水平升高[7-8]。此外，維持性血液透析病人由于腎臟濾過功能下降，導(dǎo)致病人體內(nèi)尿毒素水平偏高，而尿毒素會(huì)激活機(jī)體免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致機(jī)體大量釋放CRP、IL-6、TNF-α等炎癥因子，而微炎癥狀態(tài)會(huì)持續(xù)導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，并增加動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率。因此，降低血液透析病人內(nèi)毒素及微炎癥因子水平將有助于提高血液透析病人的治療效果，減少血液透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[9-11]。高通量透析是指超濾系數(shù)(Kuf)>20 mL/(h·mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)的透析器，高通量透析不僅能有效清除體內(nèi)大分子物質(zhì)，而且有助于清除內(nèi)毒素，從而減少機(jī)體炎癥因子產(chǎn)生[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組病人透析后血漿內(nèi)毒素、CRP、IL-6、TNF-α水平較透析前明顯升高，提高血液透析會(huì)增加機(jī)體感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)微炎癥反應(yīng)。與對(duì)照組相比，觀察組病人透析后血漿內(nèi)毒素、CRP、IL-6、TNF-α水平較低，表明高通量透析能有效減輕機(jī)體微炎癥反應(yīng)，同時(shí)能過濾體內(nèi)部分內(nèi)毒素[13]。

營(yíng)養(yǎng)不良是維持性血液透析病人常見的并發(fā)癥，同時(shí)也是導(dǎo)致血液透析病人死亡的重要因素[14]。研究指出，高水平的內(nèi)毒素與維持性血液透析病人營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)有密切的關(guān)系，內(nèi)毒素在維持性血液透析病人體內(nèi)蓄積不僅會(huì)導(dǎo)致病人營(yíng)養(yǎng)不良，而且會(huì)促進(jìn)病人血管鈣化，增加心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。內(nèi)毒素作為高分子物質(zhì)，普通血液透析并不能有效濾出，而高通量透析能明顯降低病人內(nèi)毒素水平，改善病人炎癥狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)[17]。此外，高通量血液透析膜生物相容性較高并能有效改善機(jī)體微炎癥狀態(tài)，因此很大程度上能緩解蛋白質(zhì)分解代謝，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[18-19]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組病人透析后血紅蛋白、白蛋白、總蛋白水平較透析前均有不同程度的降低，表明血液透析會(huì)引起機(jī)體蛋白丟失及分解，導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，而觀察組透析前后血紅蛋白、白蛋白、總蛋白水平無明顯變化，表明高通量血液透析能減少機(jī)體蛋白丟失，從而降低機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率及心血管事件發(fā)生率，有利于提高血液透析效果，改善病人預(yù)后[20-21]。

綜上所述，高通量血液透析能有效清除維持性血液透析病人炎癥因子及內(nèi)毒素，從而有效改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，降低心血管事件發(fā)生率，有利于病人預(yù)后。