海分枝桿菌感染二例并文獻復習

李 錦 任 芳 顏文良 桑 紅

東部戰區總醫院(原南京軍區南京總醫院)皮膚科，南京，210022

游泳池肉芽腫，又稱為魚缸肉芽腫，是由海分枝桿菌感染皮膚傷口處引起的一種肉芽腫性感染性皮膚病。該疾病較少見，容易漏診誤診從而延誤病情。本文報道兩例游泳池肉芽腫患者，并對相關文獻進行復習。

1 臨床資料

患者1，男，25歲。2019年4月釣魚時自覺手部被魚扎傷，后左側手部大拇指出現紅腫伴疼痛，自行外用碘伏及莫匹羅星等治療無改善，紅腫等癥狀逐漸加重。病程中患者無發熱等不適。皮膚科檢查：左側手部拇指指背見暗紅色斑塊腫脹，局部破潰結痂，無明顯分泌物(圖1a、1b)。

患者2，女，54歲。2019年11月處理海魚時自覺左側手部扎傷，未予重視，數天后左側大拇指局部出現紅腫伴疼痛，至當地醫院就診診斷為軟組織感染，予外用莫匹羅星等無改善，后左側手背手腕及前臂處出現多發紅斑及皮下結節，呈線狀排列，當地醫院予靜脈使用青霉素及依替米星治療2周無改善。病程中患者無發熱等不適。皮膚科檢查：左側大拇指指背關節處見紅色斑塊，局部破潰糜爛結痂。左側手背手腕及左側前臂見多發紅斑結節，呈線狀排列，無明顯破潰(圖1c、1d)。

2 實驗室檢查及治療

血尿糞常規：均無異常。乙肝丙肝、梅毒、HIV、T-spot：陰性，胸片：正常。皮損分泌物及組織細菌培養：陰性。皮損分泌物真菌鏡檢及培養：陰性。皮損組織真菌鏡檢及培養：陰性。

組織病理示：患者1，表皮增生伴過度角化，真皮層急慢性炎細胞浸潤(圖2a)；抗酸染色陰性?；颊?，表皮增生，真皮內肉芽腫性炎，局灶膿腫形成(圖2b)；抗酸染色陰性。

追問病史，患者均有接觸魚類病史，回憶手部曾被扎傷。對皮損組織進行分枝桿菌培養結果為陽性。DNA測序結果見圖3，經比對均符合海分枝桿菌。最終兩位患者診斷為游泳池肉芽腫。

治療上均予克拉霉素0.5 g日1次口服，左氧氟沙星0.2 g日2次口服，患者1治療2周好轉，紅斑結節轉暗縮小?；颊?治療4周后好轉。3個月后皮損完全消退。目前兩例患者仍在隨訪中。

圖1 1a：患者1左側手部拇指指背可見暗紅色斑塊腫脹；1b：患者1左側大拇指側面皮膚局部破潰結痂，無明顯分泌物；1c：患者2左側大拇指指背關節處可見紅色斑塊，局部破潰糜爛結痂；1d：患者2左側大拇指指背關節處可見紅斑糜爛結痂，左側手背及手腕部可見多發紅斑結節，呈線狀排列，無明顯破潰

圖2 2a：表皮增生伴過度角化，真皮層較多急慢性炎細胞浸潤(HE,×40)；2b：真皮層較多急慢性炎癥細胞浸潤(HE,×200)；2c：表皮增生，真皮內肉芽腫性炎，局灶膿腫形成(HE,×40)；2d：真皮層炎細胞浸潤(HE,×200)

3a：患者1 DNA測序結果；3b：患者2 DNA測序結果

3 討論

游泳池肉芽腫是由于海分枝桿菌感染導致的一種慢性肉芽腫性皮膚疾病。海分枝桿菌是非結核分枝桿菌中的一種。1926年海分枝桿菌由Aronson在一費城水族館中首次分離[1]。其為一種機會性致病有機體，常生活在水生環境中，對皮膚組織有明顯侵襲性。1951年Norden等[2]首次報道一例在游泳池中皮膚受到該菌感染的患者，故將該疾病命名為游泳池肉芽腫。2002年張建中等[3]報道我國首例患者。

目前該病在全世界范圍均有報道，在常接觸水的人群如漁民、養魚釣魚者、售賣魚類人員及喜游泳者中更容易出現。Ang等研究顯示44.7%的游泳池肉芽腫患者曾與魚類接觸。Golpour等[4]進行為期10年研究顯示61.1%患者有外傷病史，66.7%患者長期接觸水及魚類。近年來，由于生物制劑和免疫抑制劑的使用率增加，非結核分枝桿菌感染的發生率逐漸上升。數名使用阿達木單抗治療銀屑病、類風濕關節炎、強直性脊柱炎后感染的患者也被報道[5]。

該疾病的臨床表現最常為皮膚受累，最常見皮損類型為結節。該菌常通過微小創傷滲入患者皮膚，經過1～8周潛伏期后，初始表現為孤立的紅色丘疹或結節，隨后皮疹擴展形成紅色至紫紅色斑塊，局部可形成糜爛潰瘍滲液，伴有不同程度疼痛感。隨病程延長，病變可沿淋巴管擴散呈孢子絲菌病樣分布。嚴重感染者尤其是免疫缺陷人群，肌腱、骨和關節等多部位可受累導致播散性感染。該疾病依據病情進展可分為4種類型，包括I型：累及局部皮膚，皮損可表現為丘疹、結節、斑塊及糜爛潰瘍等；II型：病變進展，皮損沿淺表淋巴管呈孢子樣分布，可累及局部淋巴結。III型：有深部感染如滑囊炎、腱鞘炎、關節炎、骨髓炎等；IV型：彌漫性病變、系統受累和菌血癥。I型和II型患者臨床過程呈現良性，本文中的兩位患者分別為I型和II型。

該病組織病理可表現為結核樣肉芽腫形成，進行抗酸染色可看到分枝桿菌，但抗酸染色的陽性率不高，往往通過PCR檢測及DNA測序才能獲得最終結論，這也是該疾病常被漏診誤診的原因。詳細的病史詢問、體格檢查、病理檢查及微生物培養等對診斷有較大幫助，同時該疾病需與多種疾病進行鑒別診斷，包括皮膚結核、地方性利什曼病、孢子絲菌病及其他分枝桿菌感染[6]。

針對游泳池肉芽腫的治療目前還未達成共識，文獻顯示不同患者治療選用的藥物種類、劑量及療程有很大差異，但主要是使用抗菌藥物進行治療。對于免疫力正常、病變淺表的患者，建議口服四環素類如米諾環素或多西環素、甲氧芐啶磺胺甲惡唑、強力霉素等進行單藥治療，李婷等[7]全程單一使用多西環素治療9例患者均獲得治愈。對于免疫抑制、皮損進展的患者，建議聯合使用兩種以上抗生素，以避免出現耐藥性。部分學者建議克拉霉素聯合利福平、克拉霉素聯合乙胺丁醇或乙胺丁醇聯合利福平進行治療，效果良好[8]。阿奇霉素、左氧氟沙星、環丙沙星、異煙肼、普魯替胺和復方磺胺甲惡唑等抗菌藥物也常被使用[9]。療程一般要達到3個月以上，必要時需使用6～18個月[10]。因藥物使用時間長，患者需定期復診以避免出現不良反應。

回顧這兩例患者特點，初始都表現為皮膚局部紅腫疼痛，經常規抗細菌感染治療無效。因而應考慮其他特殊感染包括真菌、孢子絲菌、結核分枝桿菌及非結核分枝桿菌感染，尤其是患者2皮損表現為淋巴管樣擴散，需高度懷疑孢子絲菌病及非結核分枝桿菌感染包括海分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌、戈登分枝桿菌及龜分枝桿菌等。結合患者曾被魚扎傷及實驗室檢查，最終可得出相應診斷。給予適當治療后，皮膚感染可較快控制并治愈，避免發生嚴重并發癥。所以在進行常規治療未取得療效時，需考慮其他少見疾病，詳盡的病史及實驗室檢查都可為診斷提供依據，避免誤診漏診。