衰弱評估在預測老年急性心肌梗死患者冠狀動脈介入術后再發心肌梗死中的作用

王藝璇 宋瓊 顏琬華

(1.濱州醫學院護理學院，山東 濱州 256600;2.濱州醫學院附屬醫院,山東 濱州 256600)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)指因持續且嚴重的心肌缺血所導致的部分心肌壞死，是最嚴重和最具潛在危險的心血管疾病，且隨人口老齡化的不斷進展，其發病率呈上升趨勢[1]。經皮冠狀動脈介入術(Percutaneous coronary intervention,PCI)是治療AMI的首選方法，其可重建患者冠狀動脈的血運，繼而改善患者心肌功能[2]，是開通閉塞冠狀動脈血管的主要措施[3]。AMI患者主要以老年人居多，而老年人因機體耐受力下降，術后較其他人群更易發生不良事件。有研究[4]表明，行PCI手術后，衰弱的老年患者比非衰弱患者健康狀況差；且衰弱可作為老年人再入院和死亡等一系列不良結局的預測指標[5]。因此，對老年AMI患者而言，PCI術前對其進行全面及準確的風險評估，有利于其術后的安全管理。本研究擬采用“Fried衰弱表型量表”[6]在老年AMI患者擇期行PCI術前進行衰弱評估，探討衰弱評估在預測老年患者術后發生心肌再梗的效度，以期為加強其術后安全管理提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年7月-2020年1月及2020年5-8月濱州醫學院附屬醫院心血管內科擇期行PCI的老年AMI患者416例作為研究對象。納入標準：(1)年齡≥60歲。(2)AMI發病3 d后，病情穩定可活動，采取擇期橈動脈PCI治療者。(3)無精神、智力及語言障礙，能正常配合。(4)自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)伴有甲狀腺功能低下、帕金森病及腦卒中患者，或服用外周脫羧酶抑制劑、中樞乙酰膽堿酯酶抑制劑和抗抑郁藥者，因上述患者可有類似衰弱的癥狀。(2)心功能Killip分級[7]Ⅳ級或Ⅲ級不能平臥1 h等，不能接受PCI治療者。(3)長期臥床、完全失能或不能配合者。

1.2研究工具

1.2.1一般資料 包括患者性別、年齡、體質指數(BMI)、婚姻狀況、文化程度、家庭月收入、居住地、居住方式、梗死類型、狹窄部位、穿刺部位、術中使用碘劑種類和支架數量。

1.2.2衰弱評估 采用Fried衰弱表型量表[6]對納入的老年AMI患者行衰弱評估，該量表由Fried等[6]于2001年基于美國心血管病研究提出，其評價客觀，操作簡單，是目前應用最早且最廣泛的衰弱評估量表，包括：(1)不明原因體質量下降：指過去1年內體質量下降4.54 kg或體質量下降>5%。(2)自我感覺疲乏：“我感到做什么事都很吃力”“我提不起勁做事”，按過去1周內出現相應情況或感覺的頻率評定。(3)活動減少：對過去1周活動消耗熱量進行評價，男性<1 602.472 kJ/周，女性<1 129.68 kJ/周為體力活動減少。(4)步行速度減慢：依據患者性別與身高測定行走4.57 m 的行走時間[6]。(5)握力下降：依據患者BMI分別測3次雙手的握力取平均值。以上5項內容測評每項異常記為1分，0分為正常(無衰弱)，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱；本研究將無衰弱及衰弱前期患者統一稱為非衰弱患者。

1.2.3再發AMI的診斷標準 再次發生部位可為原病變或其他心肌部位。依據美國心臟病學會/美國心臟學會(American college of cardiology/Americanheart association,ACC/AHA)2007指南中對AMI的診斷標準[8]制定再梗死標準：即心電圖出現典型或不典型AMI表現；實驗室檢查顯示心肌壞死標志物及血清心肌酶譜明顯增高并伴有動態演變，至少1次高于正常值上限(參考值上限值的99百分位值)；具備縣級以上醫院的診斷證明。

1.3資料收集 所有患者于入院時由研究者統一收集一般資料。如患者入院時病情比較穩定可進行活動，則由2名經培訓的研究人員分別在其入院24 h內對其進行衰弱評估；如患者入院時需靜息不可活動，則待病情穩定后，由2名經培訓的研究人員評估其衰弱狀況。研究者在患者術后住院期間觀察和記錄患者并發癥發生情況，并在患者出院后3個月內通過電話和門診復查方式定期隨訪，記錄其術后3個月內并發癥發生狀況。共收集資料425份，剔除無效資料9份，收集有效率97.88%。

2 結果

2.1患者一般資料比較 本次研究對象年齡60～82歲，平均年齡(67.35±6.82)歲，其中有40例發生了心肌再梗入院。按是否再發心梗將患者分為發生心肌再梗組40例與未發生心肌再梗組376例，兩組患者在性別、年齡和BMI等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n=416) n(%)

2.2衰弱評估對患者PCI術后發生心肌再梗的預測

2.2.1衰弱評估結果與患者術后心肌再梗的發生情況 416例擇期行PCI手術的老年AMI患者中，衰弱患者為125例，衰弱前期患者為114例，無衰弱患者為177例。將衰弱前期及無衰弱患者統一稱為非衰弱患者，則本研究非衰弱患者為291例。出院后3個月內衰弱患者和非衰弱患者中出現心肌再梗入院分別為27例(67.50%)和13例(3.46%)，衰弱與非衰弱患者心肌再梗的發生情況存在顯著差異(P<0.05)。見表2。

表2 Fried衰弱評估結果與心肌再梗發生情況 例

2.2.2衰弱評估預測患者PCI術后心肌再梗的ROC曲線 分別以患者出院后3個月內心肌再梗的發生情況為狀態變量(發生心肌再梗為1，未發生為0)，Fried衰弱表型量表的衰弱評估得分為檢驗變量。通過SPSS 23.0統計軟件繪制受試者ROC曲線，見圖1。

圖1 衰弱評估預測患者PCI術后心肌再梗的ROC曲線

2.2.2.1AUC 衰弱評估預測患者出院后3個月內心肌再梗的ROC曲線的AUC為(0.715±0.045)，95%置信區間為0.626～0.804。

2.2.2.2最佳臨界值 衰弱評估預測患者出院后3個月內心肌再梗的ROC曲線臨界值為2.5時，其對應最大的約登指數為0.414。因此，本研究的衰弱評估3分為預測患者PCI出院后3個月內發生心肌再梗的ROC曲線最佳臨界值，對應的靈敏度為67.5%，特異度為73.9%，見表3。

表3 衰弱評估預測患者出院后3個月發生心肌再梗的各臨界值預測指標

3 討論

3.1衰弱的老年AMI患者PCI術后心肌再梗的發生率高 心肌梗死的發病機制是因冠狀動脈病變而致管腔嚴重狹窄及心肌供血不足，且側枝循環尚未能充分建立，當血供進一步急劇減少或中斷，使心肌持續缺血1 h以上時，即發生心肌梗死[9]。目前，臨床治療冠心病患者均以PCI作為首選方案 ，該手術具有創傷小、療程短且安全性高的優點，是提高患者治療效率的有效措施[2]。但有研究[10-11]結果顯示，20%以上的AMI患者在行PCI術后存在心肌再梗復發的情況。本研究結果顯示，衰弱的老年AMI患者擇期行PCI術后心肌再梗的發生率顯著高于非衰弱患者(P<0.05)，表明衰弱會增加老年AMI患者PCI術后心肌再梗的發生風險，影響患者術后的預后情況。衰弱是老年特有的一種健康異質性，其指由多種原因引起患者體力及認知功能急劇下降、抗應激能力減退和機體易損性增加，從而導致自身患病、殘疾、術后預后不良及死亡風險顯著上升的一種可逆的獨立危險狀態[12-13]。以往研究[14-15]表明，機體衰弱與凝血活化相關，纖維蛋白原和D-二聚體等凝血指標對老年衰弱患者具有診斷意義。衰弱的老年AMI患者在行PCI手術后，其冠脈管腔原狹窄的病變區域得到有效解決，但可能由于其機體健康的特異性狀態，導致其在經歷PCI手術應激刺激后，相較于非衰弱的老年AMI患者，機體的耐受力進一步受損，易損性顯著增加，導致其凝血機制與功能顯現異常，再次形成新的血栓斑塊堵塞冠脈管腔致血供減少或中斷，從而造成其心肌再發壞死的發生率增高。

3.2衰弱評估可較準確預測AMI患者PCI術后心肌再梗的發生 ROC 曲線能綜合判斷一種診斷工具的診斷(預測)價值，AUC反映診斷試驗的準確性，其范圍為0.5～1.0，越接近1.0，準確性越高[16]。本研究結果顯示，衰弱評估預測患者出院后3個月內發生心肌再梗ROC曲線的AUC為0.715，衰弱評估3分為曲線的最佳臨界值，其對應的約登指數最大為0.414，靈敏度為67.5%，特異度為73.9%。說明PCI術前對老年AMI患者進行衰弱評估，可有效預測其術后心肌再梗的發生，且預測效果比較準確。健康的老年人在歷經手術應激刺激后，可通過自身機體的生理調節機制及時代償性調節而恢復至初始狀態，但當患者衰弱評分為3分及以上時，其機體處于衰弱狀態，患者機體對AMI發病及PCI手術等應激源刺激的代償性調節機制亦由正常轉變為受損狀態，易出現應對能力不足，從而造成心肌再梗等一系列不良結局情況的發生。提示心血管內科的臨床醫護工作人員對于老年AMI患者，在PCI術前應及時評估老年患者的衰弱狀況，通過早期衰弱篩查，為不同衰弱狀態的患者制訂個體化的術前干預措施，盡早逆轉其衰弱狀態，從而減少老年AMI患者PCI術后心肌再梗的發生；同時，在衰弱患者出院前及時提醒其出院后再發心肌梗死的潛在危險性，強調其出院后服用阿司匹林和氯吡格雷等一系列抗凝藥物及按時復診檢查的重要性，以期及時有效地防范心肌再梗的發生。

綜上所述，衰弱的老年AMI患者PCI術后心肌再梗的發生率高，衰弱評估可較準確預測AMI患者PCI術后心肌再梗的發生。但因研究條件所限，本研究納入的樣本量較小，并無法排除地區偏倚。建議在今后的研究中可擴大納入的樣本量及區域范圍，進行多中心研究，進一步為衰弱評估預測老年AMI患者PCI術后心肌再梗的應用研究提供切實可靠的理論依據。