智能查析一體化護理質量控制系統在普通病區護理質量管理中的應用研究

傅桂芬 楊起 邱小芩 毛莉麗 李小珍 李湘 談佳

(廣西壯族自治區人民醫院，廣西 南寧 530021)

護理質量是醫院服務質量的重要內容之一，精準、科學與動態的護理質量管理不僅能引領臨床護理工作方向和促進護理學科發展，還可督促護理人員改變不良行為，為患者提供良好的護理服務體驗[1-2]。隨著全球大數據迅速發展，護理管理信息化理念已逐漸滲透至日常護理工作中，也引領著護理管理者對數據利用最大化的新思考[3]。國內護理管理信息化研究日漸受到關注，相對于臨床護理信息系統的研發日趨成熟，獨立運行的護理質量管理系統建設仍處于起步階段[4]，系統設置仍依據各家醫院實際情況為主，尚未形成統一標準，使得護理質量管理信息化的普及和大數據資源共享難以實現[5]。以往研究[6]多將護理質量管理系統用于全院所有科室，而特殊護理單元和普通護理單元的工作性質及人員等要求標準差異較大，護理質量檢查標準及系統設置側重點不同。為獲得更準確有效的數據，本課題研發了1套從發起檢查計劃到結果分析匯總，全程智能獨立運行的查析一體化護理質量控制管理系統(以下簡稱“查析一體化質控系統”)，將要素質量、環節質量及終末質量歸集于同一系統內，于2018年7月在全院普通病區上線使用，以期為護理質量“一站式”信息化管理的使用提供理論依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院為三級甲等綜合醫院，包含3個院區，總院區有40個普通病區及28個特殊病區，開放床位1 771張，共有護理人員1 851名。本研究采用便利抽樣法選取2018年1-12月總院40個普通病區的752名護士和689例患者為研究對象。護士納入標準：工齡≥1年；同意參與本研究。護士排除標準：未參與2次問卷調查者；休假中的護士。患者納入標準：愿意使用智能手機填寫問卷調查表；住院時間≥ 3 d；意識清晰，同意參與本研究。患者排除標準：患有精神疾病等無法進行溝通交流者。752名護士中，男43名、女709名，年齡20～55歲，平均年齡(31.53±7.14)歲；職稱：初級524名，中級182名，高級46名；學歷：本科及以上557名，大專195名；職務：護士701名，護士長51名。689名患者中，將2018年1-6月抽取的40個普通科室住院患者335例設為應用前，其中男171例、女164例，平均年齡(49.53±18.77)歲；文化程度初中及以下118例，高中/中專87例，大專58例，本科及以上72例；住院時間(12.15±12.39)d；將2018年7-12月抽取的40個普通科室住院患者354例設為應用后，其中男175例，女179例，平均年齡(50.62±16.70)歲；文化程度初中及以下127例，高中/中專89例，大專70例，本科及以上68例；住院時間(11.77±13.03)d。兩組患者性別、年齡、文化程度及住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 我院采用“護理部-科護士長-病區護士長”的三級質控管理模式進行全院護理質量管理。查析一體化質控系統的構建方法如下。

1.2.1成立研發小組 小組由1名護理部主任(課題負責人，負責技術支持)、1名信息科主任、1名護理部分管護理質量控制副主任和3名護理部質控員(負責制定標準及實施護理質控檢查等管理工作)、2名軟件研發工程師(負責開發系統)、2名護理部干事(負責收集課題相關數據資料)和2名課題組成員(負責與研發工程師進行系統運用過程對接)組成。

1.2.2查析一體化質控系統的構建方案 本系統由課題組成員與計算機軟件研發工程師共同合作開發，在醫院信息中心數據安全技術支持下運行。系統采用服務端控制器搭配WEB前端應用和Android移動應用模式，軟件已獲得國家版權局頒發《計算機軟件著作權登記證書》(登記號：2017SR714075；證書號：軟著登字第2299359號)。

1.2.2.1普通病區護理質量標準優化 護理質量評價標準由護理部主任、護理部分管護理質量控制副主任及護理部質控員參照《三級甲等綜合醫院評審標準實施細則》(2011版)[7]、《聯合委員會國際部醫院評審標準》[8]和《實施患者安全目標指南》(2009-2010版)[9]制定，將原來的20項標準整合為8項“護理質量標準及考核評分標準”(以下簡稱“評分標準”)，內容包括病房管理質量、護理教學培訓質量、護理文書書寫質量、輸血護理質量、消毒隔離質量、夜班護士工作質量、護理安全質量和優質護理質量。8項評分標準包含一、二、三級護理質量標準889個，合計1 024分，其中一級指標31個，二級指標98個，三級指標760個，該評分標準經18名區內外護理質量控制專家進行2輪德爾菲專家咨詢，專家所屬醫院均為三級甲等綜合醫院，年齡38～60歲，平均年齡(51.39±4.99)歲；其中廣西區內16名，區外2名；職務：質控中心主任1名，護理部主任15名，副主任2名；職稱：主任護師14名，副主任護師3名，主管護師1名；學歷：碩士5名，本科13名；工作年限13～40年，平均(31.28±5.72)年；管理工作年限6～30年，平均(18.61±5.21)年。

1.2.2.2質控系統的構建 本系統的硬件設施由電腦終端平臺及基于Android系統的IPAD平板電腦2部分組成。電腦終端平臺安裝在護理部及護士長工作計算機上，主要便于為護理管理者提供檢查結果查閱、分析、統計和反饋功能。IPAD用于質控檢查者進行床旁護理質量檢查記錄，并實時將檢查數據同步反饋到電腦端。系統的軟件部分由以下模塊組成：護理質控檢查模塊，包括檢查制表、小組管理和床邊質控；數據統計分析模塊，包括柏拉圖、管制圖、魚骨圖和柱狀圖；專科報表模塊，包括檢查結果原始數據、質控小結和質控簡報；系統設置模塊，包括權限管理、賬戶登錄注銷、密碼服務和指標修訂；各模塊功能如下：(1)護理質量檢查模塊：為避免質控檢查流于形式，實現檢查項目設置靈活性、檢查人員隨機性和科室迎檢全面性，全院全程護理質量必須把好關。護理部質控員形成當月質控檢查表，系統自動將各專項檢查表單隨機發送質控檢查人員，下達當月檢查任務，即制定質量控制方案(計劃階段,Plan)。限定完成全院各項目檢查時間，并提醒檢查人員及時完成床邊檢查任務(實施階段，Do)。(2)數據分析模塊：全院各單項目數據收集提交完畢后，系統自動憑借護理質量管理改進工具進行數據分析(檢查階段，Check)。根據柏拉圖的80/20原則[10]，系統自動統計當月相同問題發生的頻率，針對重點存在問題進行詳細分析與重點管控；運用管控圖可明確40個普通病區質量管理平均水平，低于管控線以下的科室被列為重點整改科室；魚骨圖檢查存在問題的末梢指標并進行根本原因分析，為臨床質控管理及精準解決問題提供重要參考依據；柱形圖對檢查前后存在問題進行比較分析。(3)專科報表模塊：質控檢查人員實現將檢查存在問題及整改建議實時反饋至各科室病區，被整改科室護士長接收反饋單后進行原因分析及提出整改措施，反饋單自動發送至護理部質控檢查小組。當月所有檢查數據提交系統后，系統可一鍵生成每月質控小結及形成每月、每季度、半年及全年的質控簡報(處理階段，Action)，同時以季度為時限累計重復出現多次問題，并進入下一次PDCA循環。(4)系統設置模塊:實行分層進行權限分配(護理部-大科護長-病區護長)，根據權限不同所執行操作及查閱的權限也隨之改變，根據檢查存在問題檢查質控標準進行及時完善和修訂，安排固定人員解決系統相關問題及進行維護，以保障系統正常運行。

1.2.3對查析一體化質控系統進行測試 查析一體化質控系統功能于2018年6月開發完畢，上線測試階段1個月，所有研究組成員12名和大科護士長5名共同試用并提出修改建議，在醫院同意該項目驗收合格及保證患者信息安全的情況下正式用于全院40個普通病區。由護理部分管質控副主任及系統研發工程師采用PPT現場演示方式對全院護士長及質控護士統一進行8項評分標準解讀和系統操作流程說明。建立查析一體化質控系統三級質控檢查工作微信群，便于系統使用過程中問題反饋與及時解決。設立質控系統專管員與研發工程師全程對接。

1.2.4應用前 采用紙質版標準進行三級護理質控檢查。

1.2.5應用后 采用查析一體化質控系統進行三級護理質控檢查。(1)每月5日前由護理部質控員根據每月既定檢查計劃聯合上季度重點問題生成當月質控檢查表，系統隨機組配檢查人員后下發當月檢查任務表，因故無法參與質控檢查者由護理部另派人選。(2)質控檢查員登錄IPAD接受檢查表，進入病區參照質控檢標準進行護理質量督查。每個病區1份單項檢查表，包含檢查項目名稱、檢查內容、分值、結果、例數、人員(該病區護士及患者姓名)、圖片(上傳及查看)和備注。若病區某項內容出現問題需扣分，在“結果”處選擇“有”，即實現自動扣分；在“人員”處可選擇當事護士姓名或患者信息，如有相關圖片可拍照上傳至存在問題對應標準的具體條目。護理部質控員可立即接收到檢查結果，針對問題項目提出整改建議后提交至病區護士長處。病區護士長核查本科室情況并填寫原因分析及整改措施，提交反饋至護理部，質控檢查人員再次追蹤科室整改情況并進行效果評價，最后呈報至護理部分管質控副主任處審核。(3)護理部質控組每2周進行1次質控檢查問題討論，課題組每季度進行1次系統應用情況匯報會。

1.3評價指標

1.3.1三級護理質控檢查得分 每個月對40個普通科室進行8項三級護理質控檢查，分為3種計分方式：應得總分、未檢查總分(檢查過程未遇到該操作的情況，如靜脈輸液操作)和無此項總分(某些科室不存在此項目，如輸血)，科室單項實際得分=應得總分-未檢查總分-無此項總分，最后得分均折算為百分制。系統應用前的各項護理質量得分由護理部質控員使用Excel表格計算得出；系統應用后的數據直接從系統下載獲取。

1.3.2三級護理質控檢查各環節耗時 應用前由1名在護理部工作的研究組成員每個月記錄質控員到病區檢查實際所需時間和檢查結果分析匯總耗時，并結合紙質表單日期進行人工計時核算，包括病區檢查時間、結果匯總時間、各類報表生成時間、護理部反饋病區護士長時間及護理部獲取質量項目改進反饋時間。應用后，由同1名研究組成員提出以上數據內容需求，根據各級質控人員提交工作完成時間，由軟件研發工程師協助提取后臺數據。

1.3.3護理人員與患者滿意度及護士知曉三級護理質控檢查結果情況 于2018年6月和12月由護理部采用微信方式向40個普通病區下發3套自設答題二維碼，分別對護士、護士長及患者進行匿名調查，問卷包含一般資料和滿意度2個方面。(1)“護士對三級護理質控滿意度調查表”：一般資料包括護士基本信息、對三級護理質控結果知曉情況、知曉方式、首次知曉結果時間；護士滿意度包括對三級護理質控檢查方式、檢查時間、反饋方法、反饋速度、反饋表格設計及檢查頻次等10個條目進行滿意度調查。每個條目分為“非常不滿意”“不滿意”“滿意”和“非常滿意”4個選項，分別為1～4分，總分10～40分。(2)“護士長對三級護理質控滿意度調查表”：在“護士滿意度調查表”的基礎上增加3個與病區整改后反饋護理部相關滿意度條目，總分13～52分。(3)“患者對護理質量滿意度調查表”：包含24個條目，第1～5條為患者一般資料，包含所屬病區、年齡、性別、文化程度及住院時間，第6～24條為患者滿意度，包含患者住院接待服務、日常護理工作質量、護士工作服務態度及護理工作總體評價等，評價選項及方法同上，總分18～72分。3個調查表的滿意度計分方式相同，得分越高表明滿意度越高。

2 結果

2.1系統應用前后三級護理質控檢查得分情況比較 與應用前相比，應用后7項三級護理質控檢查得分均高于應用前，差異有統計學意義(P<0.05)；但夜班護士工作質量(夜查房)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 系統應用前后三級護理質控檢查得分情況比較 分

2.2系統應用前后三級護理質控各環節耗時比較 項次均為6個月檢查40個病區8項護理質量的次數，見表2。

表2 系統應用前后三級護理質控各環節耗時比較

2.3系統應用前后護理人員及患者滿意度和護士知曉護理質控檢查結果情況比較 見表3和表4。

表3 系統應用前后護理人員及患者滿意度比較 分

表4 護士知曉三級護理質控檢查結果情況 n(%)

3 討論

3.1查析一體化質控系統縮短質控管理各環節耗時的同時還有利于提高工作效率 護理管理的時效性直接影響護理質量改善的進程與效果。《全國護理事業發展規劃(2016-2020年)》[11]已明確提出，持續改進護理服務質量要利用信息化手段，以不斷提高護理質量，保障患者安全。本研究結果顯示：使用查析一體化質控系統后，結果匯總、各類報表生成、結果反饋至病區及護理部獲取最終項目改進反饋時間均較應用前縮短(P<0.05)。說明護理質控系統在結果匯總分析及信息傳輸上的“一站式處理”可有效的減少耗時，減輕管理員在護理質控方面的工作負擔。分析原因：大數據具有大量、快速、多樣和價值4大特征[12]，能將原來分散、孤立及靜態的護理質控信息整合為完整的、連續的及可共享的動態信息，實現檢查過程、結果分析及信息傳遞全程無縫隙連接，有效的避免了人為數據誤差的發生，提高了護理質量管理的時效性、準確性、客觀性和持續性，這與潘潔等[13]研究結果一致。本研究中，系統應用后病區檢查時間長于系統應用前(P<0.05)。說明采用IPAD床邊檢查較紙質版檢查更加細節化和具體化，從而增加了檢查時間。分析原因：系統應用前檢查者是采用先將臨床護理質量問題記錄在檢查單上后，再根據記憶及筆記手工錄入，而床邊IPAD檢查時，檢查者在IPAD上滑動選擇當事護士和(或)患者姓名，拍攝現場照片或視頻上傳系統，同時備注具體扣分情況；此外，現場網速及IPAD內部出錯導致系統運行速度減慢等因素，也可能是導致病區檢查時間相對延長的原因。

3.2查析一體化質控系統的應用有助于提高護理工作質量及患者滿意度 護理質量控制與管理的根本目標是提高護理工作質量。傳統的紙質版反饋單一方面需由護理部匯總分析后統一派送至各科室，以至于部分當月發現的問題可能到下個月才能傳達到相關科室，時間上相對滯后；另一方面，科室收到的僅為本科室內單次的扣分反饋，無法直觀進行縱向和橫向比較，且不利于問題的有效整改，這些一直存在的問題可能影響患者就醫體驗。本研究中，7項三級護理質控檢查得分均高于應用前，差異有統計學意義(P<0.05)。分析原因：查析一體化質控系統中的護理質量評分標準將各項臨床問題具體化和客觀化，檢查結果數據分析及傳輸較紙質版更迅速；多種品管工具同時使用，將數據信息最大化挖掘，使得護理質量管理者能快速且精確地找出關鍵問題及重點整改病區，指導各臨床科室及時逐級逐項進行整改，加速了PDCA循環進程；系統數據分析包括月、季度和年度橫斷面及科室自身縱向的全面匯總，科室護士長及臨床護士可隨時登陸系統電腦端進行查詢了解；質控信息化讓科室護士長及時指正護理工作的不足之處，護理人員由被動參與到主動關注護理質量的提升工作，對現存問題重點整改，以問題為導向規范了護士日常工作，強化了時刻以患者為中心的服務意識，將差錯風險降至最低，護理質量逐漸得到提高。但本研究中，系統應用前后夜查房得分比較差異無統計學意義(P>0.05)，可能與我院夜查房檢查頻率為每周1次，檢查的頻率高于其余7項護理質量檢查，能及時發現問題及時整改，總體扣分情況較少有關。患者的滿意度是護理工作質量的重要體現之一。表3中，系統應用后患者滿意度評分顯著高于應用前(P<0.05)。可能與本系統是通過以查促學、以督保質和以質贏口碑為原則有關，最終提高了患者的滿意度。

3.3護理人員對查析一體化質控系統的使用較滿意 查析一體化質控系統主要是各級護理人員根據臨床真實數據反饋以不斷實現人、環境及物品等護理資源優化設置，最終促進患者健康的工作平臺。本研究結果顯示，護理人員對系統應用后滿意度和護士知曉護理質控檢查結果顯著高于應用前(P<0.05)，與王攀峰等[14]研究結果一致。分析原因：系統強大的數據處理及信息傳輸功能，讓臨床護士對質控信息知曉范圍更廣泛，知曉途徑更便捷且知曉時間更迅速。信息資源共享使護理部三級護理質控指導意見及時下沉，有效落實到科室，從根本上幫助護理臨床解決問題。護士長在三級護理質控檢查中不僅是護理管理者，同時也是質控檢查員，其作為護理管理者，各類報表的快速生成，為病區的質量總結提供了捷徑；作為質控檢查人員，系統很大程度上簡化了工作流程及步驟，通過系統準確鎖定和記錄圖文與視頻信息，使最終檢查結果具有更高的準確性和可信度，從而提高了護理人員滿意度。

綜上所述，查析一體化質控系統可有效縮短質控管理各環節耗時，提高護理質量管理水平，改善患者住院感受，提升護理人員對三級質控管理滿意度。雖然護理質量專管員積極配合軟件研發工程師邊發現問題邊修改，在早期系統使用過程中仍然遇到系統運行不穩定、網絡服務速度慢和護理人員不熟悉系統操作等信息化相關局限性問題，后續研究將致力于根據臨床需求盡可能優化系統研發框架參數，檢查數據可在無網絡狀態下暫存本地系統，在網速通暢時自動上傳至云服務，開展以線上為主的系統操作小視頻培訓等，不斷完善人機磨合進程，使護理信息化更好地服務于臨床工作，進一步提升護理水平，給患者提供更舒心及優質的護理服務。