雙隧道技術(shù)經(jīng)頸內(nèi)靜脈留置PICC導(dǎo)管在外周血管通路困難患者中的應(yīng)用

程文鳳 谷小燕 易然

(湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院 襄陽市中心醫(yī)院，湖北 襄陽 441021)

目前，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheters，PICC)在臨床已廣泛應(yīng)用[1]。有部分腫瘤患者因雙側(cè)乳腺癌術(shù)后、肢體缺如、高位截癱、合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和外周靜脈血栓史等導(dǎo)致外周血管通路困難，不宜留置PICC，而植入式靜脈輸液港(Venous port access，VPA)費(fèi)用較高不能普及。萬永慧等[2]PICC專科護(hù)士采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈留置PICC導(dǎo)管用于外周血管通路困難及補(bǔ)救PICC手臂穿刺失敗者，取得了一定效果，但該置管方法導(dǎo)管體表出口位于頸部，而頸部皮膚松弛，皮脂腺分泌旺盛，貼膜粘貼不牢，易致局部皮膚過敏、感染和導(dǎo)管移位，甚至出現(xiàn)意外脫出等多種并發(fā)癥，造成非計(jì)劃性拔管，不僅增加患者的痛苦，也增加了醫(yī)護(hù)人員的工作強(qiáng)度，降低了患者的滿意度。鑒此，本研究將雙隧道技術(shù)經(jīng)頸內(nèi)靜脈留置PICC導(dǎo)管用于外周血管通路困難及補(bǔ)救PICC手臂穿刺失敗者中，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月-2020年4月在襄陽市中心醫(yī)院住院的104例外周血管通路困難的腫瘤患者為研究對(duì)象，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào)：2017-164)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18 歲。(2)患惡性腫瘤需周期性輸注化療藥物等且需長期反復(fù)靜脈輸液治療者。(3)卡氏(Karnofsky performance status，KPS)評(píng)分[3]≥70分，預(yù)計(jì)生存期≥5個(gè)月。(4)患者存在至少一項(xiàng)不宜經(jīng)四肢留置PICC的情況，如雙側(cè)乳腺癌術(shù)后、肢體缺如、高位截癱、合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、外周靜脈血栓史、外周血管手術(shù)史、腋下或鎖骨下包塊致外周靜脈回流障礙、雙上肢感知運(yùn)動(dòng)功能障礙和雙上肢PICC置管失敗。(5)凝血功能、心、肝和腎等主要臟器功能正常。(6)擬穿刺部位皮膚無感染、放療、手術(shù)傷口、腫大淋巴結(jié)或包塊。(7)對(duì)本研究知情同意，能配合并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有上腔靜脈綜合征。(2)擬穿刺側(cè)頸內(nèi)靜脈或/和頭臂靜脈血栓。(3)因基礎(chǔ)疾病需要使用抗凝藥物者。(4)有精神疾病或意識(shí)不清，語言表達(dá)障礙者。(5)出院失訪者。將納入患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和觀察組各52例，對(duì)照組患者采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈留置PICC導(dǎo)管，觀察組采用雙隧道技術(shù)經(jīng)頸內(nèi)靜脈留置PICC導(dǎo)管。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

1.2方法 兩組患者所用材料均為山東百多安公司的4F三向瓣膜式PICC導(dǎo)管及配套穿刺包和皮下隧道穿刺套裝，均使用山東百多安公司BA-50便攜式心電超聲一體機(jī)引導(dǎo)穿刺。置管均由1名有多年置管經(jīng)驗(yàn)的PICC專科護(hù)士完成，維護(hù)者均接受過我市靜脈輸液治療專業(yè)委員會(huì)的培訓(xùn)和考核。所有患者于術(shù)前常規(guī)查血常規(guī)及凝血4項(xiàng)，頸內(nèi)靜脈、頭臂靜脈及上腔靜脈彩超，排除畸形、變異、狹窄和靜脈血栓等情況。

1.2.1觀察組 采用雙隧道技術(shù)經(jīng)頸內(nèi)靜脈留置PICC導(dǎo)管。具體方法：(1)確定穿刺點(diǎn)及雙皮下隧道路線。患者取去枕平臥位，穿刺側(cè)肩部墊高，頭偏向?qū)?cè)，充分暴露該側(cè)頸部及前胸壁，取胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨內(nèi)1/3構(gòu)成的三角區(qū)域的低位為穿刺點(diǎn)并做標(biāo)記，沿穿刺點(diǎn)旁開1cm處畫上標(biāo)記線，設(shè)標(biāo)記線的外側(cè)端為A點(diǎn)，前胸壁鎖骨中線下方約2橫指處為導(dǎo)管的體表出口，作上標(biāo)記，用記號(hào)筆連接A點(diǎn)與體表出口，穿刺點(diǎn)-A點(diǎn)為皮下隧道1，A點(diǎn)-體表出口為皮下隧道2。(2)測量預(yù)置管長度。從穿刺點(diǎn)到右胸鎖關(guān)節(jié)至第3肋間的距離。(3)消毒鋪巾。用75%酒精和1%碘伏消毒穿刺點(diǎn)、A點(diǎn)及體表出口三角區(qū)域上下左右20 cm的皮膚，各3遍，并建立最大化無菌屏障。(4)局部麻醉。抽取2%利多卡因沿皮下隧道路線做局部浸潤麻醉。(5)靜脈穿刺。操作者位于患者床頭，左手持超聲探頭置于頸內(nèi)靜脈上方，右手持微穿刺針沿穿刺點(diǎn)15°～30°角緩慢進(jìn)入，穿刺成功后，送入引導(dǎo)導(dǎo)絲。(6)送管。取擴(kuò)皮刀于穿刺點(diǎn)開一2.0 mm的橫切口，沿引導(dǎo)導(dǎo)絲送入血管鞘，退出引導(dǎo)導(dǎo)絲及擴(kuò)張器，經(jīng)外鞘管送入導(dǎo)管至預(yù)置管長度，連接心電導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測導(dǎo)管尖端位置，確保導(dǎo)管位于上腔靜脈與右心房交界處，撤除可撕裂血管鞘，抽回血并沖管。(7)建立雙隧道。皮下隧道1的建立：取擴(kuò)皮刀于A點(diǎn)外側(cè)開1個(gè)2.0 mm的橫切口，取長度為10 cm的皮下隧道穿刺針由A點(diǎn)穿入皮下并從穿刺點(diǎn)穿出，撤除導(dǎo)管內(nèi)的支撐導(dǎo)絲，將導(dǎo)管開口與皮下隧道穿刺針前端連接，然后將導(dǎo)管經(jīng)隧道由A點(diǎn)拉出，同時(shí)確認(rèn)置管長度。皮下隧道2的建立：用擴(kuò)皮刀在導(dǎo)管的體表出口處開1個(gè)2.0 mm的縱切口，取長度為17 cm的皮下隧道穿刺針由體表出口穿入皮下0.5～1 cm深度，沿隧道走向標(biāo)記線穿行并由A點(diǎn)穿出，將導(dǎo)管開口與皮下隧道穿刺針前端連接，然后將導(dǎo)管經(jīng)隧道由體表出口緩慢拉出。(8)修剪及固定導(dǎo)管。按體表出口處導(dǎo)管刻度+5 cm修剪導(dǎo)管，并安裝連接器及輸液接頭，沖封管，導(dǎo)管“U”形擺放，貼膜固定，穿刺點(diǎn)和A點(diǎn)以2cm×3cm水膠體傷口敷料覆蓋。(9) X線胸片定位并記錄。

1.2.2對(duì)照組 采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈留置PICC導(dǎo)管[2]。具體方法：同觀察組方法確定穿刺點(diǎn)、測量預(yù)置管長度及擺放患者體位，取75%酒精和1%碘伏以穿刺點(diǎn)為中心上下左右20 cm范圍進(jìn)行皮膚消毒，并建立最大化無菌屏障。同觀察組方法靜脈穿刺并送入導(dǎo)管，按置入長度+5 cm修剪導(dǎo)管，安裝連接器及輸液接頭，沖封管，導(dǎo)管倒“U”形擺放，穿刺點(diǎn)以大紗布對(duì)折2次進(jìn)行覆蓋，貼膜固定，X線胸片定位并記錄。

1.3觀察指標(biāo) (1)操作出血量評(píng)分：即置管過程中穿刺點(diǎn)的出血情況，出血滲濕紗布>3塊記0分，滲濕2～3塊紗布記1分，滲濕1～2塊紗布記2分，滲濕紗布<1塊記3分，無出血記4分，分值越低提示出血量越大[4]。(2)操作痛評(píng)分：即置管操作過程中引起的疼痛感覺。采用Wong-Baker面部表情疼痛量表[4]進(jìn)行評(píng)分，用6種面部表情從微笑至哭泣分別用0～6分來表達(dá)疼痛程度，0分為不痛，1分為微痛，2分為有些痛，3分為很痛，4分為疼痛劇烈，5分為疼痛難忍。(3)穿刺點(diǎn)感染率：依據(jù)穿刺點(diǎn)感染判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行評(píng)定，即導(dǎo)管入口處出現(xiàn)紅腫和硬結(jié)為輕者，出現(xiàn)膿性分泌物為重者。(4)導(dǎo)管脫出率：指導(dǎo)管脫出>3 cm[5]。(5)生活質(zhì)量：于患者拔管后次日以電話詢問形式采用美國波士頓健康研究所研制的健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey,SF-36)(中文版)對(duì)患者置管后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。該量表共36個(gè)條目，可從生理機(jī)能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、精力(VT)、社會(huì)功能(PF)、情感職能(RE)和精神健康(MH)8個(gè)維度全面評(píng)價(jià)帶管患者的生活質(zhì)量[6]。根據(jù)各條目得分之和得到各維度總分，分值越高說明生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1兩組患者操作出血量評(píng)分、操作痛評(píng)分、穿刺點(diǎn)感染率及導(dǎo)管脫出率比較 見表2。

表2 兩組患者操作出血量評(píng)分、操作痛評(píng)分、穿刺點(diǎn)感染率及導(dǎo)管脫出率比較 例(%)

2.2兩組患者帶管期間生活質(zhì)量各維度得分比較 見表3。

表3 兩組患者帶管期間生活質(zhì)量各維度得分比較[M(P25，P75)] 分

3 討論

3.1雙隧道技術(shù)經(jīng)頸內(nèi)靜脈留置PICC導(dǎo)管不增加患者操作痛和操作出血量 本研究結(jié)果顯示，兩組患者操作痛評(píng)分及操作出血量評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明雙隧道技術(shù)經(jīng)頸內(nèi)靜脈留置PICC導(dǎo)管不增加患者操作痛和操作出血量。原因分析：(1)頸內(nèi)靜脈管腔寬大，利用超聲技術(shù)可進(jìn)行血管定位，實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺針穩(wěn)、準(zhǔn)、快、好地完成靜脈穿刺，確保所有患者一針穿刺成功[2，7]，因此，單純頸內(nèi)靜脈穿刺疼痛程度較輕，但觀察組是在對(duì)照組基礎(chǔ)上建立了2條皮下隧道，但皮下隧道建立前均采用5 mL注射器接l mL注射器針頭行局部浸潤麻醉，針頭型號(hào)小，疼痛輕微，皮下隧道路線經(jīng)過局部麻醉后，皮下隧道建立過程中患者僅有局部脹感，無明顯疼痛，因此，觀察組患者操作痛評(píng)分低于對(duì)照組。(2)頸內(nèi)靜脈穿刺成功后往往無回血或少量回血，置管時(shí)血管鞘進(jìn)入血管后，操作者常用非主力手封堵外鞘管前端以減少出血[2]，因此，靜脈穿刺及送管過程中實(shí)際出血量較少，但觀察組是在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加了雙隧道技術(shù)，該隧道行經(jīng)路線為穿刺點(diǎn)-A點(diǎn)-體表出口，A點(diǎn)及體表出口均為皮下開口，無大血管開口，無或僅有毛細(xì)血管破損，出血輕微，整個(gè)操作合計(jì)出血量較少。

3.2雙隧道技術(shù)經(jīng)頸內(nèi)靜脈留置PICC導(dǎo)管能減少患者穿刺點(diǎn)感染及導(dǎo)管脫出率 本研究結(jié)果顯示，觀察組穿刺點(diǎn)感染率及導(dǎo)管脫出率均低于對(duì)照組(P<0.01)，說明雙隧道技術(shù)經(jīng)頸內(nèi)靜脈留置PICC導(dǎo)管能減少患者穿刺點(diǎn)感染及導(dǎo)管脫出發(fā)生率。原因分析：觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加了雙隧道技術(shù)，將導(dǎo)管的體表出口由頸部遷移至前胸壁鎖骨中線下方約2橫指處，此處皮膚平坦，皮脂腺分泌少，透明敷料與皮膚貼合緊密，頭部和肩部的活動(dòng)及各種日常生活護(hù)理對(duì)敷料不產(chǎn)生影響，敷料不易潮濕、卷邊和松脫，導(dǎo)管固定穩(wěn)妥，不增加細(xì)菌感染和導(dǎo)管脫出機(jī)會(huì)；且雙隧道技術(shù)經(jīng)頸內(nèi)靜脈留置PICC導(dǎo)管是在胸壁的導(dǎo)管體表出口至頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)之間建立一個(gè)較長的皮下隧道，導(dǎo)管在隧道中穿行，皮膚組織的收縮及結(jié)締組織的包裹可對(duì)導(dǎo)管起到固定作用，管道滑動(dòng)的摩擦力增大，管體不易在體表出口內(nèi)外滑動(dòng)，因此，導(dǎo)管不易脫出。

3.3雙隧道技術(shù)經(jīng)頸內(nèi)靜脈留置PICC導(dǎo)管能提高患者帶管期間生活質(zhì)量 表3顯示，觀察組帶管期間生活質(zhì)量各維度得分均高于對(duì)照組(均P<0.05)，說明雙隧道技術(shù)經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺留置PICC導(dǎo)管能明顯提高患者帶管期間生活質(zhì)量。原因分析：觀察組是利用雙隧道技術(shù)將導(dǎo)管體表出口由頸部遷移至前胸壁鎖骨中線下方約2橫指處，此種導(dǎo)管留置方式不限制患者活動(dòng)和體位，患者可依據(jù)自己需要隨意翻身采取任何體位，且敷料粘貼穩(wěn)妥，舒適度高，導(dǎo)管隱蔽性好，衣物可完全遮擋，能滿足患者隱私和美觀需求，對(duì)患者的日常生活影響不明顯，其帶管并發(fā)癥發(fā)生率也極低，患者的生理、心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小。

綜上所述，雙隧道技術(shù)經(jīng)頸內(nèi)靜脈留置PICC導(dǎo)管操作質(zhì)量高，能降低患者帶管期間穿刺點(diǎn)感染及導(dǎo)管脫出率，提高患者帶管期間生活質(zhì)量，值得臨床在外周血管通路困難患者及PICC手臂穿刺失敗者補(bǔ)救中推廣應(yīng)用。