超早期干預對腦癱高風險兒神經和運動發育的影響

王臣，張超，潘少華

1.浙江康復醫院 兒童康復科，浙江 杭州 310016；2.浙江省中醫院下沙院區 康復科，浙江 杭州 310016

腦癱患兒最早出現的異常表現是運動發育指標或里程碑發育落后伴肌張力改變，而絕大多數腦癱患兒在出生時未能發現典型癥狀，以往研究顯示[1]，直至6～18月齡時仍有約50%者未能達到診斷標準，還有部分癥狀輕微的患兒直到學齡前期才能確診，錯過了有效干預的最佳時期。目前，通過標準化評估工具可在矯正6月齡時進行腦癱的早期精確診斷，大大改善了腦癱患兒的預后。近年來，這一診斷在國外受到廣泛重視和認可[2-3]，但在我國，腦癱高風險兒的早期診斷和干預仍然處于起步階段，醫師對其進行早期評估和干預的重視度并不高，絕大部分家長亦無法在日常照護中及時發現新生兒的異常表現，使得腦癱高風險新生兒的漏診率較高。浙江康復醫院近年來對腦癱高風險新生兒進行超早期診斷和干預，并與未進行超早期診斷和干預的腦癱高風險兒以及健康新生兒進行比較，探討超早期干預是否能促進腦癱高風險兒加快運動發育。

1 對象和方法

1.1 對象 將2017年1月至2018年1月在浙江省中醫院下沙院區出生并診斷為腦癱高風險新生兒53例納入觀察組，再將同期至浙江康復醫院就診的腦癱高風險兒46例納入對照組。觀察組男30例，女23例，0～7（3.6±1.0）日齡；影像學表現：腦室旁白質軟化35例，顱內出血8例，一側腦實質損傷6例，腦皮質畸形3例，丘腦和基底核病變1例。對照組中男28例，女18例，3～5（4.0±0.9）月齡；影像學表現：腦室旁白質軟化31例，顱內出血6例，丘腦和基底核病變4 例，一側腦實質損傷3 例，腦皮質畸形2 例。2組患兒性別構成和影像學分布差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準： （1）符合腦癱高風險兒的診斷標準[4]：①運動功能障礙，包括運動質量下降、神經系統異常、運動發育里程碑落后以及一些非典型性表現；②頭顱影像學檢查異常，包括腦室周圍白質軟化、出血性梗死、皮質和深部灰質病變等；③腦癱高危病史，孕前：死胎、流產、輔助生殖等，孕期：遺傳病、出生缺陷、多胎等，產后高風險因素：缺血缺氧性腦病、顱內出血、黃疸等；④標準化評估工具評估結果為異常，包括全身運動質量評估（qualitative general movements assessment，GMs）、GESELL發育量表（gesell developmental schedules，GDS）評估結果異常；其中①為必備條件，②③④中滿足任意兩項即可診斷； （2）家長愿意配合超早期干預的各項措施。排除標準： （1）合并有嚴重的癲癇； （2）疑似嚴重的遺傳學疾病； （3）合并有其他臟器嚴重疾?。?（4）在干預過程中發生其他嚴重疾病中轉其他治療； （5）因各種原因失訪者。2019年1月至5月在浙江省中醫院下沙院區出生的健康新生兒50例納入健康組，所有兒童均為足月兒，男28例，女22例，0～7（3.5±0.8）日齡。納入標準： （1）標準化評估工具評估結果為正常； （2）家長愿意配合出院后的定期隨訪； （3）并未發現其他系統疾病。排

除標準： （1）運動功能障礙、腦癱高危病史； （2）隨訪期間發生嚴重疾病需進行特殊治療者； （3）因各種原因失訪者。本研究患兒家屬均簽署知情同意書，通過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：觀察組患兒在診斷后（出生后 7 d內）由醫師將病情告知家長，首先進行疾病相關的基本健康宣教，包括疾病基礎知識、日常喂養和照護知識、家長心理指導、隨訪監督等。重點采用國際上公認的神經發育學療法（neurodevelopmental therapy，NDT）進行干預[5]，主要包括3個部分：（1）制定以目標為導向的強化運動訓練信息：①由治療師與家長共同制定每位患兒的總體和階段性訓練目標和計劃，重點制定家庭配合干預的目標和計劃；②當階段性目標達成時，再對下一個階段性訓練目標和計劃進行有針對性的優化；③制定和實施訓練時應注意激發患兒自主活動的能力和潛力；④囑家長定期向治療師提供患兒的照片和視頻，以保證治療師及時對訓練的完成度和質量進行監督和指導；⑤制定目標和計劃時應注意對家庭環境進行個性化改造，以提高患兒活動的適應程度。 （2）患兒家長教育：通過小組培訓和個別指導的方法，由治療師將NDT理念和方法授予家長，讓家長承擔識別孩子移動和自我調節能力的角色，并掌握其行為發育的規律，觀察孩子的特殊反饋，嘗試使用適合孩子個性化特征的干預方法，能夠準確識別孩子的“清醒”時段和自然出現的最佳時機來強化訓練。 （3）建立豐富的兒童學習環境：由家長在家中建立適合孩子個性化特征的豐富游戲環境，激發其自主運動的潛能（建立探索任務，以患兒正確按照指令選擇目標區域為探索任務成功；建立正面刺激和角色模型，以加強患兒的認知和自我學習能力；通過運動毯、抓握器等輔助患兒進行粗大和精細運動訓練）。對照組在診斷后接受干預的措施和流程與觀察組相同；健康組則接受常規護理、檢查和健康宣教后予以出院。3組兒童均定期至醫院體檢，加強隨訪，并由專門人員進行隨訪監督。

1.2.2 觀察方法：觀察組患兒以診斷當日作為基線，健康組兒童以出生后第7天作為基線。比較3組兒童3月齡、6月齡、12月齡、18月齡和24月齡時各指標的變化。發育商（development quotient，DQ）：采用GDS評估3組患兒各能區的DQ，包括適應 性、大運動、精細動作、語言、個人社交共5個方面的發育狀況，以及總DQ；DQ=發育年齡/實際年齡× 100，得分越高說明發育越好。隨訪至24月齡時，比較觀察組和對照組患兒達到正?；?、進展為腦癱和全面性發育落后的比例；正?；呐袛鄻藴剩焊髂軈^DQ和總DQ均≥70分，無肌力和肌張力改變及姿勢異常；腦癱的精確診斷標準參照文獻[4]；未達到正?；参茨苓_到腦癱精確診斷標準者為全面性發育落后。

1.3 統計學處理方法 采用SPSS20.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料用表示，計數資料用百分比表示，同一組不同時間段比較用重復測量方差分析，多組間比較用單因素方差分析，組間兩兩比較用LSD-t法；計數資料比較用χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組兒童各功能區及總DQ值比較 隨著月齡的增長，3組兒童各功能區DQ和總DQ均逐漸升高，差異有統計學意義（均P＜0.01）。在基線、3月齡時，觀察組各功能區DQ和總DQ均顯著低于健康組，差異有統計學意義（均P＜0.01）。在6月齡、12月齡、18月齡和24月齡時，3組間各功能區DQ和總DQ比較，差異均有統計學意義（均P＜0.01）；兩兩間比較顯示，觀察組和對照組各功能區DQ和總DQ均顯著低于健康組，而觀察組顯著高于對照組，差異有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 2組患兒轉歸情況比較 觀察組正?；矢哂趯φ战M，腦癱和全面性發育落后發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

3 討論

研究證實[6-7]，在出生1～4個月時對確診為腦癱或診斷為腦癱高風險兒的干預尤為重要，可使患兒在未發生嚴重發育落后并形成異常運動模式的情況下，通過有針對性的干預來阻止肌肉痙攣的發生和異常姿勢的形成，從而提高大腦的認知功能，優化大運動和精細運動的發展，提高正常化的概率。但是由于絕大部分患兒在出生后早期并未發生特殊異常表現，因此未能在出生后立即接受超早期的診斷和干預，而且對于絕大部分家長來說，雖然在知曉診斷后給予高度的重視，但是由于缺乏對疾病相關知識的了解，且未能接受良好的監督和隨訪，對于患兒康復的心理期望值較低，對超早期干預效果的認可度并不高，在以家庭為中心進行早期干預中的積極參與度亦較低，這是腦癱患兒或腦癱高風險兒的超早期干預受到限制的重要影響因素之一。

本研究觀察組在診斷后（出生后7 d內）立即采用NDT進行有針對性的干預，并與3～5月齡時才進行診斷和干預的對照組，以及健康新生兒進行比較，結果發現隨著月齡的增長，3組兒童各功能區DQ、總DQ、GESELL發育量表（適應性、大運動、精細動作、語言、個人社交）評分均逐漸升高；觀察組和對照組各指標評分均顯著低于健康組，而觀察組顯著高于對照組，說明接受超早期干預的患兒神經和運動發育情況雖然未能完全追趕上正常發育，但與未進行超早期干預的患兒相比，其運動發育情況更占優勢。有研究證據表明[8-9]，0～2歲幼兒的大腦發育和代償較快，尤其是出生早期，越早進行積極的運動干預，對兒童運動皮質活動的促進作用更強，大腦運動系統的發育和細化情況更好，從而可使大腦的神經可塑性達到最大化，并減少對肌肉和骨骼生長發育的影響。另外，生活環境的影響可促進患兒行為控制、肌肉、韌帶和骨骼的生長發育，有利于神經運動系統的持續發展。幼兒偏愛游戲，對于游戲環境的要求較高，因此建立豐富的兒童學習環境，注重對患兒進行認知能力、自我學習能力、粗大和精細運動訓練等，家長在患兒出生后即參與患兒的干預，可使患兒在自然環境中接受良好的訓練，使訓練成為個性化的享受，而不是一項枯燥的任務，并防止繼發性損傷和并發癥，減少腦癱所導致的各項系統功能的惡化。以家庭為中心的干預是腦癱患兒和腦癱高風險兒各類型療法中最為重要的組成部分，因此對家長的定向指導和培訓極為重要，可使家長更早地獲得專業的知識和技能，從而正確引導患兒完成各項訓練計劃[10]。

表1 3組兒童各功能區及總DQ值比較（

表1 3組兒童各功能區及總DQ值比較（

注：觀察組患兒以診斷當日作為基線，健康組兒童以出生后第7天作為基線。與健康組比：aP ＜0.05；與對照組比：bP ＜0.05

月齡 組別 n 適應性 大運動 精細動作 語言 個人社交 總DQ基線 健康組 50 92.40± 5.10 91.24±8.41 92.42±4.90 89.50±4.20 91.32±5.90 91.10±6.44觀察組 53 69.44±10.30 48.59±4.59 59.50±6.22 68.90±1.42 60.55±3.42 62.30±5.42 t 14.203 32.192 29.720 33.731 32.608 24.606 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 3月齡 健康組 50 93.55± 5.44 94.32±9.40 95.50±4.88 90.66±4.90 91.65±6.12 93.61±5.49觀察組 53 69.80± 9.42 49.66±5.13 60.01±6.98 68.91±1.44 60.89±4.20 63.01±5.55 t 15.547 30.159 29.741 30.938 29.887 28.113 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 6月齡 健康組 50 95.63± 5.40 95.40±8.35 96.04±3.99 91.30±5.97 91.90±5.87 95.10±5.40對照組 46 70.20± 4.50a 60.04±3.23a 68.12±4.23a 65.12±1.90a 60.33±2.90a 65.78±5.98a觀察組 53 73.44± 5.42ab 63.42±4.20ab 70.30±5.66ab 69.10±1.44ab 63.42±3.34ab 70.12±6.42ab F 356.945 572.622 536.518 709.640 826.458 347.665 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 12月齡 健康組 50 99.10± 6.23 99.40±5.89 99.78±4.40 100.52±5.32 101.89±5.90 100.23±6.42對照組 46 80.33± 4.52a 76.43±5.90a 80.39±5.77a 74.90±3.21a 81.90±4.38a 77.89±5.70a觀察組 53 85.55± 9.40ab 82.32±4.52ab 85.03±5.89ab 80.32±3.40ab 85.09±3.42ab 83.90±5.44ab F 97.445 234.419 172.166 532.097 260.884 189.571 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 18月齡 健康組 50 100.42± 5.99 103.42±4.90 104.44±3.40 105.44±4.20 104.20±5.22 103.41±4.90對照組 46 91.30± 4.44a 90.41±3.48a 92.31±5.40a 82.99±3.49a 85.23±3.41a 88.92±5.90a觀察組 53 95.42± 5.90ab 95.55±5.93ab 97.42±4.21ab 85.90±4.33ab 90.44±3.42ab 95.44±5.23ab F 32.872 85.267 93.195 449.761 277.199 88.791 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 24月齡 健康組 50 105.42± 4.23 106.59±4.99 107.10±3.42 105.40±3.42 105.42±9.33 106.52±8.90對照組 46 98.66± 4.30a 98.30±4.44a 98.69±3.50a 95.22±5.49a 93.02±5.42a 97.42±5.99a觀察組 53 100.28± 3.42ab 100.42±5.98ab 101.90±3.44ab 96.33±5.70ab 95.40±6.78ab 100.32±6.42ab F 38.381 33.336 73.066 62.189 38.906 20.063 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 2組患兒轉歸情況[例（%）]

本研究對患兒的臨床轉歸進行比較，結合DQ值和GESELL發育量表（適應性、大運動、精細動作、語言、個人社交）評分的變化進行綜合分析發現，超早期診斷和干預可顯著加快腦癱高風險兒運動發育進程，有超過60%的患兒可達到正?；@著降低進展為腦癱的風險。