子宮動脈血流頻譜波形及搏動指數評估復發性自然流產

姚慶榮，陳達麗，楊 芃，謝 平，金曉倩，彭麗珊

(貴州省人民醫院超聲科，貴州 貴陽 550002)

臨床約15%～20%的妊娠以自然流產告終，部分婦女甚至發生復發性自然流產(recurrent spontaneous abortion， RSA)，即連續發生2次或以上自然流產，發生率約為5%[1]。子宮動脈是子宮血液循環的基礎，正常子宮動脈血流灌注可調節子宮內膜容受性，是胚胎著床和發育的前提；而子宮動脈血流灌注異常易降低子宮內膜局部血管化程度，影響胚胎著床及妊娠維持，進而導致胚胎發育停滯，與RSA密切相關。因此，子宮動脈血流灌注情況可作為預測子宮內膜容受性的指標。本研究采用超聲對比觀察有RSA史與生育期未孕健康婦女子宮動脈血流頻譜波形特征及子宮動脈搏動指數(pulsatility index， PI)的差異，評估子宮動脈血流灌注用于監測RSA的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2018年1月—2020年8月30例就診于貴州省人民醫院有RSA史的未孕婦女，年齡22～40歲，平均(31.3±4.1)歲；既往自然流產≥2次。排除標準：①既往月經不調、接受激素治療或口服激素類避孕藥；②罹患可致子宮動脈阻力增高疾病，如高血壓、糖尿病及慢性腎臟疾病等；③存在可致流產的解剖異常及感染等因素。同期招募30名無RSA史的生育期未孕健康婦女作為對照組，年齡25～45歲，平均(33.1±5.1)歲。檢查前所有受檢者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 于黃體期行超聲檢查。采用GE voluson E8及E6彩色多普勒超聲診斷儀，經陰道探頭，頻率5～9 MHz。囑受檢者取截石位，由1名具有5年以上工作經驗的超聲科醫師將探頭輕柔置于陰道后穹窿，不施加壓力，于宮頸宮體交界水平外側2 cm處識別子宮動脈主干血流信號，調節彩色增益及速度量程至可清晰顯示子宮動脈但不出現彩色信號外溢，取樣容積<2 mm，取樣角度<60°，獲取4～5個連續穩定頻譜圖后凍結圖像，觀察雙側子宮動脈血流頻譜波形特征，記錄血流頻譜方向、速度和形態；將子宮動脈血流頻譜波形分為A、B、C及0型(圖1～4)；測量雙側子宮動脈PI，每側測量3次，取平均值作為結果，并計算左、右側PI平均值。

1.3 統計學分析 采用SPSS 22.0統計分析軟件。計量資料以±s表示，以獨立樣本t檢驗比較組間年齡、PI平均值及組內左、右側PI的差異；計數資料以頻數和百分率表示，以Fisher精確概率法比較組間血流頻譜波型的差異。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

RSA組與對照組年齡差異無統計學意義(t=-1.473，P=0.146)。

圖1 RSA患者，女，35歲 子宮動脈血流頻譜示舒張早期血流缺如(A型) 圖2 RSA患者，女，31歲 子宮動脈血流頻譜示舒張晚期血流缺如，舒張期血流與收縮期連續，但未持續至心動周期末(B型) 圖3 女性志愿者，33歲 子宮動脈血流頻譜示舒張早期切跡，舒張期血流與收縮期連續且持續至心動周期末(C型) 圖4 RSA患者，女，30歲 子宮動脈血流頻譜示舒張期血流缺如(0型)

表1 有RSA史未孕婦女與生育期未孕健康婦女雙側子宮動脈頻譜波型比較[例(%)]

表2 有RSA史未孕婦女與生育期未孕健康婦女雙側PI比較(±s)

表2 有RSA史未孕婦女與生育期未孕健康婦女雙側PI比較(±s)

組別左側右側t值P值RSA組(n=30)3.30±1.053.36±1.04-0.2090.835對照組(n=30)2.27±0.882.23±1.030.1620.872

2.1 頻譜波形 RSA組子宮動脈血流頻譜波形以A型及0型為主，對照組以C型為主(P均<0.05)，見表1。

2.2 子宮動脈PI 對照組平均PI為2.25±0.91，RSA組平均PI為3.33±0.95，RSA組明顯高于對照組(t=-4.475，P<0.001)。2組組內雙側子宮動脈PI差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表2。

3 討論

彩色多普勒已廣泛用于臨床，可觀察子宮和卵巢解剖結構、監測子宮胎盤循環[2]。子宮動脈血流阻力參數能反映子宮內膜的容受性[3]，對其進行監測可預測有流產史婦女出現RSA的可能，并已得到普遍認可[4]。

既往研究[5]發現子宮動脈阻力增高與RSA密切相關，子宮動脈血流指數越高，血流阻力越大，越易發生流產。目前分析多普勒血流阻力主要有頻譜波型、血管阻力參數及血流量和速度三種方法。本研究參照Goswamy和Dickey分類方法，將子宮動脈血流頻譜波形分為A、B、C及0型四種，其中C型頻譜特征與劉和時等[6]報道一致，即在非妊娠期，子宮動脈血流特點是收縮期血流頻譜波形呈高尖樣，舒張期呈駝峰樣，常伴舒張早期切跡。舒張期C型頻譜與收縮期頻譜相連續且持續至整個心動周期末通常提示遠端血管阻力低，子宮動脈血流灌注較好。本研究對照組子宮動脈血流頻譜波形以C型波為主(左側90.00%、右側86.67%)，血液高灌注狀態顯著優于RSA組。A型波表現為舒張早期血流頻譜缺失、與收縮期不連續，但可持續至心動周期末；0型波則表現為全舒張期血流頻譜缺失。本研究RSA組以A、0型波多見，8例(26.67%)雙側均為A型，占比明顯高于對照組(左、右側各1例，3.33%)；0型[(左側7例(23.33%)，右側9例(30.00%)]占比亦明顯高于對照組[(左側1名(3.33%)，右側3名(10.00%)]，與GHADA等[7]的結果相符，即RSA組子宮動脈血流頻譜波形以A型和舒張期缺如波形為主，其中子宮動脈高阻力發生率明顯大于健康人。A型、0型頻譜特征常提示遠端血管阻力高，子宮動脈灌注不良；B型可見舒張期血流，舒張早期與收縮期相延續，但無法持續至心動周期末，提示遠端阻力較低并有足夠的血液灌注。本研究RSA組與對照組均僅發現1例/名單側B型頻譜，可能與樣本量較少有關。此外，本研究共發現6例/名存在單側或雙側舒張早期及全舒張期血流反向波型，反映比舒張期血流缺如更高的血流阻力狀態，故將其歸于0型(圖5、6)。以上結果提示，分析頻譜形態特征對定性診斷子宮動脈阻力具有重要作用。

圖5 RSA患者，女，34歲 子宮動脈血流頻譜示舒張早期血流反向 圖6 RSA 患者，女，29歲 子宮動脈血流頻譜示全舒張期血流反向

阻力指數(resistance index， RI)與PI均可反映血流阻力。PI反映整個心動周期的血流阻力，更能代表血流頻譜波形的整體狀況；而RI主要用于評估舒張期連續低阻力血管，僅代表某一點的血流阻力。因本研究包含舒張期部分或全部血流缺失病例，故采用PI定量評估子宮動脈阻力，以彌補舒張期缺如導致無法測量RI的不足。既往研究[8]認為PI與血管阻力呈線性關系，有RSA史孕婦的PI明顯高于無不良孕產史者，且PI越大，流產率越高。本研究RSA組PI明顯高于對照組(P<0.05)，與上述研究結果相符。

子宮動脈PI與子宮內膜容受性密切相關。FERREIRA等[9]通過分析受試者工作特征曲線，得出黃體期子宮動脈PI>3為預測發生自然流產的臨界值。本研究RSA組平均PI為3.33±0.95，且A型、0型波所對應的PI均>3，表明RSA組血管阻力高，再次妊娠流產率高于對照組。A型、0型血流頻譜與PI增高均提示子宮動脈處于高阻力狀態。

本研究的局限性：①樣本量少；②僅以多普勒頻譜波型聯合PI評估子宮動脈血流灌注，未與其他檢查結果進行對比；③未追蹤觀察治療后血流灌注情況。

綜上，有RSA史婦女與未孕健康者之間子宮動脈頻譜波形特征及PI存在顯著差異；子宮動脈血流頻譜波形特征可作為預測子宮血流灌注程度的有效指標，尤其舒張期血流缺如時，多普勒頻譜波型分析聯合PI可更精確地評估子宮動脈阻力狀況及血流灌注。