老年綜合評估及干預在改善老年便秘患者生活質量中的作用

路琴,季紅莉,黃慧,張汾燕,陳明,謝瑞華,付萬發

(北京老年醫院消化科,北京 100095)

老年綜合評估(CGA)通過多維度評估老年人整體健康水平，最大限度地提高老年人的生活質量，成為老年保健和健康管理領域的重要手段[1]。研究表明CGA在老年腫瘤、血液病、老年營養不良、老年冠心病、老年COPD等疾病中可以改善癥狀及相關指標，控制疾病的發展，減少復發，提高生活質量[2-4]。我國老年便秘問題日益突出，成為困擾老年人的最棘手問題之一。便秘影響患者的生存質量，部分患者濫用瀉藥或反復就醫，增加了醫療費用。目前CGA在老年慢性便秘中的應用相關研究甚少，本研究期望應用簡化版CGA，有針對性地制定個體化的診療方案，使老年慢性便秘患者受益。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集 2019年 7月至12月北京老年醫院消化科病房住院的65歲以上便秘患者80例，其中男性42例，女性38例；年齡范圍65～86歲，年齡(76.3±4.4)歲。所有研究對象用隨機數字表法分為干預組和對照組，各40例，兩組患者在性別、年齡、病程、婚姻狀況、文化程度、經濟狀況等一般資料比較，差異無統計學意義；伴隨的老年基礎疾病患病率情況差異無統計學意義。所有入選對象均自愿參加。本研究方案經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準(1)年齡≥65歲符合功能性胃腸病羅馬Ⅳ標準的慢性便秘患者：即排便次數減少、糞便干結和(或) 排便困難，癥狀出現至少6個月，其中至少近3個月有癥狀[5]；(2)住院時間超過48 h；(3)意識清楚，知情并同意參加本次臨床研究。排除標準：(1)臨床資料不全、無法言語交流者；(2)日常生活能力喪失，完全依賴；(3)惡性腫瘤晚期；(4)重度癡呆；(5)急危重癥。

1.3 方法

1.3.1 常規醫護 兩組患者入院后均給予消化科常規護理、入院常規檢查及腸鏡檢查，入院當日完成CGA，每位患者建立CGA檔案存檔，兩組均同時給予乳果糖加芪蓉潤腸口服液藥物治療，并給予飲食及運動指導；干預組根據入院CGA結果，制定個體化治療方案，主要包括老年綜合征管理、合理用藥管理、心理疏導、健康教育及優化社會支持等。出院當日再次行CGA，出院當日指導患者及家屬監督繼續完成院外個體化治療，出院1月電話隨訪患者完成情況及恢復情況，并叮囑3個月后到我科復診，完成CGA及便秘評估。

1.3.2 便秘評價 采用便秘評分量表(CCS)對患者便秘情況進行評價。該量表共8個方面，根據從輕至重程度分為0～4分，最高分32分，積分越高病情越嚴重[6]。采用便秘生活質量評價量表(PAC-QOL)評價便秘癥狀對生活質量的影響，該量表包括軀體不適、心理社會不適、擔心和焦慮、 滿意程度4個部分，共28個條目，按照疾病發作的頻度和強度分為5個等級(0～4分)，分值越高表明生活質量越差。

1.3.3 老年綜合評估 參照宋岳濤[7]老年綜合評估，由經過培訓的專人對患者進行評估(1)醫療評估：①疾病評估：所有研究對象入院后即完成病史采集，現病史、既往史、個人史及詳盡的用藥史，對所患疾病進行全面客觀的診斷及制定規范化治療。②用藥管理：由專人詳細記錄每位患者用藥情況，評估服藥時間、頻率及種類是否正確，用藥依從性如何，治療效果及有無不良反應；對多重用藥患者由專業藥劑師進行評估及管理，減少重復用藥、減少易引起便秘的藥物以減少藥物導致的便秘等不良反應[8]。③老年綜合征：評估是否存在視力和聽力障礙，存在障礙請眼科及耳鼻喉科會診明確病因，視力障礙佩戴合適眼鏡、針對病因治療眼部疾病改善視力；指導聽力障礙患者控制好血壓、血糖、血脂，針對病因治療，嚴重聽力障礙患者佩戴助聽器；評估是否存在所導致進食困難的口腔問題，請口腔科會診，指導正確口腔清潔衛生習慣、治療齲齒、牙周病、松動牙齒修復、佩戴義齒。④簡易營養評估量表(MNA-SF)對患者行營養狀態評估，并根據患者疾病、營養狀況，膳食習慣等制定一套膳食結構合理、適用便秘患者的食譜。(2)日常生活能力量表(ADL)行軀體功能評估，干預組對存在功能障礙者給予照護者或實行替代措施，并指導患者康復及居家鍛煉。(3)認知及心理功能評估：①應用簡易智力狀態檢查量表(MMSE)評估認知功能，得分小于24分即可判定存在認知功能障礙。干預組請癡呆科會診，制定相應治療方案：增加有氧運動、音樂療法、促智藥物干預，并積極和家屬或照護者溝通，提高依從性。②老年抑郁評估量表(GDS)評估是否存在抑郁狀態，干預組請精神衛生科會診，加強心理疏導(告知正常人排便次數，便秘原因并耐心的回答患者疑問)、藥物干預。(4)社會支持評定簡表(SSRS)對社會及環境因素評估：小于3分認為社會支持不滿意。干預措施包括：居家環境改造，子女或護工照料，經濟支持，精神鼓勵等。

2 結果

2.1 一般資料比較 對照組及干預組在基線資料方面差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 CGA資料 兩組患者入院當天CGA資料差異無統計學意義，具有可比性。對照組入院當天及出院3個月后在多重用藥、視力障礙、聽力障礙、口腔問題、營養不良、日常生活能力障礙、認知功能障礙、社會支持不滿意方面差異無統計學意義(P>0.05)。干預組入院當天及出院3個月后上述評估差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預組和對照組CGA資料(例)

2.3 干預前、后兩組CCS及PAC-QOL評分結果比較 兩組在干預前CCS及PAC-QOL差異無統計學意義，具有可比性，兩組在干預前后CCS及PAC-QOL差異有統計學意義(P<0.01)，兩組干預前后CCS及PAC-QOL差值差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預前后CCS、PAC-QOL評分比較分)

3 討論

CGA以老年患者為中心，從醫學問題、軀體、認知、心理狀態、社會支持等多層面對老年患者進行全面評估，制定個體化干預方案，是老年醫學核心技術[9-10]。北京協和醫院老年示范病房參考國外老年醫學模式，形成一套CGA的規范化流程，取得很好的成效[11]。CGA在慢性便秘中研究甚少。慢性便秘不僅影響老年人身心健康和生活質量，還給家庭和社會帶來經濟負擔[12]。本課題對老年便秘患者進行CGA評估，制定個體化治療方案，改善老年便秘患者癥狀及生活質量。

CGA 在改善老年便秘癥狀及生活質量中發揮的作用：(1)醫療評估：①通過老年綜合征評估，對存在的視力、聽力、口腔問題及時干預，減輕因視力、聽力、口腔問題導致的便秘并改善生活質量。本研究干預后3個月視力、聽力及口腔問題較入院時明顯減少。②老年人因生理及疾病影響，營養問題常見。本研究通過MNA-SF了解患者營養狀況，制定一套適合便秘患者的食譜，改善便秘癥狀及生活質量。③老年人多重用藥常見，國內一項研究發現老年住院患者共病的比例高達91.36%，約43.88%住院患者使用了5種以上藥物[13]；多種藥物易誘發藥物性便秘[14]。應針對疾病進行規范治療，盡量減少用藥種類，減少使用加重便秘的藥物。(2)軀體功能評估：老年人因軀體功能障礙導致行動不便，活動減少，胃腸蠕動減慢，加重便秘。本研究通過ADL評估，盡早發現軀體功能障礙并采取相應措施，增加活動及康復訓練，提高ADL評分，改善便秘癥狀及便秘者生活質量。(3)心理評估：慢性便秘者異常心理狀態多見，影響腸道功能，嚴重影響便秘者生活質量。干預組通過GDS評分，對抑郁者進行心理疏導、藥物治療，改善便秘患者的心理問題。(4)認知評估：有研究提示老年慢性便秘隨認知功能障礙加重而加重，予以認知行為干預有助于便秘癥狀的改善及生活質量提高[15-16]。本研究通過MMSE判斷是否存在認知功能障礙，干預組通過認知干預，加強對便秘的認知、改變生活習慣，改善便秘癥狀。(5)社會支持被認為是老年便秘危險因素評估內容之一，一項對8所老人院420例慢性便秘患者的研究顯示，老年人便秘發生率與社會支持密切相關，隨著他人關心、兒女支持、個人對他人的求助增加，老年人便秘的發生率明顯下降[17]。本組應用SSRS簡表評價老年便秘患者社會支持情況，針對問題盡早采取干預措施，使社會環境因素改善，改善老年便秘不適癥狀及生活質量。

本次研究通過CGA對老年便秘患者進行全面評估，實施個體化治療方案，緩解便秘嚴重程度，降低便秘的發生，改善患者生活質量。但本研究不足之處，病例數較少，觀察時間短，還需擴大樣本量及延長干預時間來評價CGA在老年便秘中的作用。研究隨訪中發現少數患者出院后對治療依從性較差，本研究終點為出院后半年，我們將進一步擴大樣本量、縮短電話隨訪時間，加強出院指導減小誤差，并結合結腸傳輸試驗、球囊逼出試驗明確病因，與個體化干預相結合，探索更好的老年便秘患者管理及治療模式。