慢性腎衰竭血液透析患者合并醫院感染危險因素分析及其對預后的影響

陳奕蒙，姜維，劉勝陽

(遼寧省遼陽市中心醫院,a 腎內科，b 透析室,遼陽 111000)

當腎功能不可逆轉地下降時，腎臟替代療法是患者唯一可以依賴的手段。隨著慢性腎衰竭(CRF)的發展，最終將發展為終末期腎病，這也是對人類威脅最大的疾病之一[1-2]。與惡性腫瘤等疾病不同的是，CRF患者可以通過腎臟移植、血液透析等醫療手段有效延長生命[3]。據統計，我國腎源缺口巨大，加上移植成本高，絕大多數患者只能依靠血液透析生存，部分免疫力低下的患者在透析治療過程中會增加醫院感染的概率，影響其預后[4-5]。本文回顧性分析了CRF血液透析患者的病例資料，探究導致患者發生醫院感染的危險因素及其對預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2020年1月我院收治的80例CRF血液透析患者病歷資料，其中男45例，女35例；年齡范圍51～75歲，年齡(57.2±4.8)歲；透析齡范圍：1～10年，透析齡(4.2±0.5)年；透析治療前，合并高血壓56例、合并糖尿病11例、合并心腦血管疾病9例。該80例患者，將根據是否發生醫院感染再分為兩組，進行后述的各項研究。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)符合改善腎臟病全球預后組織(KDIGO)中慢性腎衰竭的診斷標準[6]；(2)在我院長期進行維持性血透治療；(3)透析前無感染跡象。排除標準：(1)嚴重心、肝、腎功能障礙；(2)合并惡性腫瘤；(3)合并嚴重四肢、胸腹損傷；(4)合并腎功能急性衰竭；(5)合并血液、內分泌、免疫系統疾病者；(6)行腎移植手術；(7)病例資料不完全者。

1.3 調查內容與方法 一般資料收集： 收集80例CRF血液透析患者臨床資料，包括年齡、身高、體質量、體質指數(BMI)、原發病史、透析時間和頻率、心腦血管狀況、置管情況以及生存情況。

實驗室檢查： 采集入組患者的靜脈血5 mL，使用LWC-360型全自動生化分析儀及其配套試劑盒(天津冠嘉醫療設備有限公司)測定三酰甘油、C反應蛋白、血紅蛋白、胱抑素、血肌酐、尿酸鹽、血鈣、血磷水平。

隨訪觀察： 通過電話、門診的形式，對參試患者進行6個月的隨訪觀察，末次隨訪時間為2020年7月，隨訪率為100%，記錄患者6個月內的生存情況。

1.4 感染診斷標準及分組 感染診斷標準：符合《醫院感染診斷標準(試行)》中的診斷標準[7]，同時合并2個以上臨床感染癥狀：①發熱≥38 ℃；②白細胞計數≥9.5×109或≤4×109；③伴隨咳嗽、濃痰，或者胃腸不適；④肺部X線檢查，出現實變體征。經痰培養、外周血培養、糞便培養等確診感染細菌種類。

感染分組：80例患者中，發生以上診斷標準中2項或更多項感染癥狀的有31例，發生以上診斷標準中1項或0項的有49例，分別定義為本研究的感染組和非感染組。

1.5 統計學處理 使用SPSS 23.0進行研究資料分析。觀測資料主要為計數資料，以例數及率描述。兩組間比較為χ2檢驗或校正χ2檢驗(統計量為χ2)。此外，影響因素的綜合分析為多因素非條件logistic回歸，采用逐步后退法進行變量的選擇和剔除。生存等時間隊列資料建立Kaplan-Meier乘積限生存曲線模型，組間生存率比較為Logrank檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響CRF血液透析患者感染的單因素分析 年齡、合并糖尿病、合并心力衰竭、血紅蛋白、C反應蛋白、中心靜脈置管、使用抗菌藥物、住院時間是影響CRF血液透析患者感染的因素(P<0.05)，性別、使用激素、住院時間、透析齡、血肌酐、尿酸鹽、胱抑素、三酰甘油、血鈣、血磷對CRF血液透析患者感染的影響較小(P>0.05)。見表1。

表1 影響CRF血液透析患者感染的危險因素分析

2.2 影響CRF血液透析患者感染的多因素logisitic回歸分析 回歸設計： 建立非條件logistic回歸模型，以是否存在感染作為因變量，賦值1=感染，0=非感染。以上述單因素分析中有統計學意義項(年齡、合并糖尿病、血紅蛋白、C反應蛋白、合并心力衰竭、中心靜脈置管、使用抗菌藥物、住院時間)作為自變量初選集。

回歸策略：考慮到樣本量尤其是陽性樣本量較少，經同臨床和統計專家會商，對影響作用已知臨床共識的年齡、使用抗菌藥物等二指標不予考慮，免納入回歸。再將C反應蛋白指標事先剔除(因公認其和感染狀態為果因關聯關系，非影響因素)。如此納入了合并糖尿病、血紅蛋白水平、合并心力衰竭、中心靜脈置管情況及住院時間等5個指標。各變量賦值見表2。回歸過程采用逐步后退法，以進行自變量的選擇和剔除，設定α剔除=0.10，α=0.05。

表2 自變量的選擇及logistic回歸啞變量賦值

回歸結果： 分析發現：合并糖尿病、中心靜脈置管、血紅蛋白<70 g/L、住院時間≥30 d是影響CRF血液透析患者感染的獨立危險因素(P<0.05，OR>1)。見表3。

表3 影響CRF血液透析患者感染的多因素logisitic回歸分析

2.3 合并感染對CRF血液透析患者預后的影響 對兩組患者進行6個月的隨訪，發現感染組患者生存率為74.19%(23/31)低于非感染組6個月生存率91.84%(45/49)，兩組生存資料建立Kaplan-Meier生存曲線如圖1。經Logrank檢驗，差異有統計學意義(Logrankχ2=4.464，P=0.035)。

圖1 感染組和非感染組Kaplan-Meier生存率曲線比較

3 討論

血液透析是目前應用最廣泛的腎替代治療手段，而感染是CRF血液透析患者最容易發生的并發癥之一，有研究稱感染是導致患者死亡的主要原因之一[8]。感染主要是指病原菌侵入機體呼吸道、腸道等而引發的炎癥，其中以肺部感染最為常見，考慮是腎衰竭患者體內毒素聚集導致肺泡毛細血管水壓增加，通透性升高，易引起肺水腫，因而降低了肺部對病原菌的抵抗力；除此之外腎性貧血也會導致肺泡供血不足，無法及時排除痰液[8-10]。

張文玉等[11]的研究指出，長期接受腹膜透析的患者相關炎癥的發生率高于20%，而血紅蛋白、血白蛋白、年齡均是引起感染的危險因素，嚴重影響患者預后。又有研究稱不同的腎替代治療引發的感染不相同[12]。所以，分析長期接受血液透析治療的腎衰竭患者合并醫院感染的危險因素，對預防和控制病情，降低死亡率都有非常重要的意義。

吳家斌等[13]研究血液透析患者發生導管相關性感染的相關性，發現患者的BMI指數與感染情況密切相關。本研究中，單因素和多因素分析分別顯示，年齡≥60歲、合并糖尿病、中心靜脈置管、血紅蛋白<70 g/L、住院時間≥30 d是影響CRF血液透析患者感染的因素。說明糖尿病、中心靜脈置管、血紅蛋白和年齡是影響血液透析腎衰竭患者并發感染的危險因素，推測原因是(1)糖尿病患者因脂質代謝紊亂，免疫細胞數量減少，導致患者容易并發感染，除此之外，高血糖環境更利于細菌繁殖；(2)中心靜脈導管留置2 d內，周圍有極大可能滋生微生物，留置時間越長，細菌定植率越高；(3)高齡腎衰竭患者并發感染的情況更多，也是因為機體消化吸收能力較差，在長期的透析治療中，容易出現營養不良情況，加之多種基礎疾病的影響，增大其感染的概率；(4)住院時間越長，交叉感染的概率變大；(5)腎衰竭患者因其腎臟受損，促紅細胞生成素分泌減少，紅細胞壽命降低，影響機體造血功能和清除免疫相關復合物功能，所以血紅蛋白降低也是導致感染出現的原因之一[14-15]。本研究中，感染組患者6個月生存率低于非感染組，說明合并感染會影響CRF血液透析患者的預后情況。有研究[16-18]指出腎衰竭患者發展至終末期，合并感染性疾病的患者死亡率極高。所以，臨床治療中面對高齡、合并心力衰竭和糖尿病患者，醫護人員應給予更多的關注，定期進行血液常規、肝腎常規檢查，避免發生嚴重感染；對于已經感染的腎衰竭患者應根據病原菌培養結果對癥用藥。

綜上所述，合并糖尿病、合并心力衰竭、血紅蛋白<70 g/L和住院時間≥30 d是影響CRF血液透析患者合并感染的危險因素，嚴重影響患者預后情況。