門診護士崗位管理績效考核實踐與效果分析

徐松，徐乃偉，杜欣欣，林梅

1.天津醫科大學總醫院績效管理處，天津 300052；2.天津醫科大學總醫院護理部，天津 300052

門診作為醫院的重要窗口，其護理質量直接代表了醫院的形象和聲譽，然門診人員流動性大、周期短、疾病種類復雜，護理隊伍不穩定、人員配備較薄弱等特點，對護理工作時效性、崗位管理科學性提出了較高要求，構建適應門診護士崗位管理的績效考核體系，對促進激勵機制并提高工作效率、改善服務質量十分重要[1-2]。 該院作為天津市最大的集醫療、教學、科研、預防于一體的綜合性三級甲等醫院和天津市醫學中心，日門診接診量逾萬人，門診部績效核算以往采用以職稱等級為核心的績效分配模式，績效發展受到制約。為進一步提高護理工作效能， 醫院于2017 年9—10 月積極優化門診護理梯隊績效考核，針對門診不同工作職能護理人員，建立了以崗位管理為核心的績效管理模式， 提高了門診護理服務質量，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究于2017 年9—10 月開始資料收集， 樣本量達到飽和時為護理管理專家4 名、醫務管理專家3 名、門診護士6 名。納入標準：①護理管理專家：具有10 年以上護理工作經驗，本科及以上學歷，主管護師及以上職稱，深入了解臨床護理和護理管理。②醫務管理專家：具有5年以上臨床工作經驗，具有本科及以上學歷，副主任醫師（或相當級別）及以上職稱，深入了解門診工作流程和管理要點。③門診護士：具有護士執業證書的在崗護理人員，主管護師及以上職稱，門診護理工作3 年及以上，知情同意、愿意配合訪談。

1.2 方法

采用半結構式訪談法，根據研究目的制訂訪談提綱，內容涉及門診護理工作開展積極性的影響因素、績效考核改革的意見和建議、績效考核維度設置等。 訪談前向受訪者介紹研究目的和意義，征得其同意；訪談過程全程錄音，每次訪談結束后24 h 內完成資料轉錄，并根據Colaizzi現象學分析法[3]對資料進行分析，提煉出主題。

1.3 研究的信效度

該研究通過以下方法提高研究的信、效度：①訪談者為訪談對象所熟悉、信任，且經過一定的訪談訓練。②訪談過程及資料分析時避免摻雜研究者的個人反應及偏見，分析過程不受以往經驗的影響。 ③資料多元交叉，將訪談錄音、觀察資料和其他醫護人員的反饋進行相互對比，全面了解資料的真實性與可靠性。④將資料系統分析后， 再次返回訪談對象處進行核查， 保證分析的準確性；⑤訪談者將錄音及時轉錄。 并經第2人核對，減少研究者本身的偏見或預設。

1.4 訪談結果與分析

項目組將錄音資料和訪談筆記轉化為文字資料，將反復出現的觀點進行編碼、匯集，分析、反思；經組內討論、分析整理后辨別出相似的觀點，找出反映主題的相關文字； 將整理后的資料返回訪談對象處進行論證，直至意見趨于一致，最終形成績效考核五維度：崗位強度、職業風險、優質服務、工作質量、工作量。

2 門診護理績效考核體系構架

2.1 崗位強度和職業風險考核維度

針對該院門診不同崗位特點，選取2017 年9 月門診出診醫生、出勤護士對門診各護理崗位工作強度和職業風險進行評分，評分范圍0～10 分，2 分一個等級，評分表現場發放、現場收回。 兩維度各按50%權重計算崗位系數均值，并以此將崗位分為4 類，采血室（1.5），大診區（1.2），小診區（1.1），會診中心（1.0）。 按照出勤情況考核崗位績效，該部分總額約占績效總額45%。

2.2 優質服務和工作質量考核維度

按照醫院、科室相關制度和要求組織考核，擬定優質服務、工作質量考核標準，組織護理部、醫務處、門診辦公室專家論證，對初步擬定的考核指標和相應分值是否能真正反映門診護理服務的本質和內涵，以及其條目設置是否合理、表述是否清楚、各指標項的重要性等征集專家意見，分析論證結果，專家意見趨于一致后形成考核細則，主要涉及儀表儀容、勞動紀律、優質服務、護理安全與耗材節支5 個方面。采用滿分100 分制進行考評，該部分總額約占績效總額5%。

2.3 工作量考核維度

所使用工作量均為醫院信息系統反饋的客觀數據值。主要包括采血人數、采血管數、注射項目數、診區接診患者數以及護理耗材支出等數據指標。該部分績效占績效總額50%。

3 門診護理績效考核體系應用效果評價指標

3.1 門診護士工作項目構成

考慮門診護士工作內容和病房[4]存在差異，將門診護理人員工作內容分為5 類：“操作”“移動”“核對”“等待”和“其他事項”。 “操作”主要包括直接護理、間接護理和相關護理3 種類型工作內容；“其他事項”則為除了工作以外的任何個人事項，如喝水、如廁、聊天等，并自行擬定門診護士工作狀態記錄表。以門診排班表中各診區護理人員為觀察對象，按照項目進程和門診作息時間，連續觀察兩周。每1 分鐘觀測一次，每30 分鐘更換一個觀察區域，記錄第一眼看到的每一個觀察對象的活動。

3.2 門診患者滿意度

患者滿意度是以人為本管理思想在醫療服務中的體現，是醫院實行動態管理的重要手段。該研究為充分反映門診患者對醫療服務的主觀體驗，采用第三方調查的方式對門診患者各季度滿意度進行評估。由調查中心派出專業人員在醫院門診大廳患者較為密集的時段和窗口按照一定間隔攔截被調查者（就醫患者及家屬），采用不記名的方式對其進行問卷調查，內容涉及服務態度、服務環境、就診秩序等指標。

3.3 門診護理耗材支出管控情況分析

統計績效考核前后門診護理耗材支出情況，分析耗材支出管控效應機制。

3.4 統計方法

研究收集的數據經有效性篩選后，統一錄入Excel軟件中，形成數據池，計量資料以（）表示，計數資料以頻數與百分比（%）表示。

4 結果

4.1 門診護士工作項目構成

績效考核前所進行的觀察共采集994 個有效觀測點，績效考核后所進行的觀察共采集774 個有效觀測點，各工作結構比例見表1。

表1 門診護士工作項目構成情況

4.2 門診患者對護理人員服務滿意度情況

該次調查結果顯示，績效考核后當季度門診患者對護理人員服務滿意度高于績效考核前當季度水平，見表2。 2017 年以來，年度平均滿意度呈現上升趨勢，見圖1。

表2 績效考核前后門診服務滿意度（%）

圖1 2017—2019 年門診患者平均滿意度（%）變化情況

4.3 門診護理耗材支出管控情況分析

績效考核實施后門診各崗位護理耗材支出開始下降，以耗材使用重要單元采血室為例，績效考核實施后當季度門診采血室例均護理耗材支出低于績效考核前當季度水平，見表3。2017 年以來，門診抽血室年均護理耗材支出呈下降趨勢，見圖2。

表3 績效考核前后門診采血室護理耗材支出情況對比

圖2 2017—2019 年門診采血室例均護理耗材支出（元）變化情況

5 討論

5.1 門診崗位管理績效考核有助于增強護士服務意識，改善患者就醫體驗

隨著優質護理長效機制不斷深化、崗位管理落地成效，護士崗位職責發生較大變化。作為現代醫療體系重要組成單元，門診承擔著大部分患者的醫療需求，但由于其崗位的特殊性[5]，大多數醫院對門診護士的績效考評機制尚不完善，繼續沿用按等級分配的方式將會挫傷護理人員工作積極性，不能體現各個崗位所承擔的工作差異，降低個體參與度。 郭娜菲等[6]通過專家咨詢，確定門診護理人員績效考核指標體系，明確量性、質性考核類目，研究指出全面、科學、公平、公正的績效考核有利于加強護理管理、發揮激勵作用。在護理管理中，護士的績效考核是考察護士在護理活動中的成績和貢獻，是全面的綜合性考核，績效考核運用得當與否，直接影響護理人員的工作效率與工作能動性[7]。 隨著國家對醫院性質的重新定位、患者需求的多樣化及對醫療服務質量的高標準要求，醫院所面臨的內外部環境正發生著迅速的變化，迫使醫院必須加快改革步伐，迎合患者的需求，提供更加優質的醫療保健服務。 門診是醫院服務患者的主要窗口，患者往往通過就診過程中的直觀感受來評價、選擇醫院，研究證實，優化崗位設置和績效管理有助于提升護理人員工作效率與潛在能力[8-9]。該研究從工作實際情況出發，優化崗位強度分層，系統構建門診護理績效考核體系，績效考核后當季度門診患者服務滿意度高于績效考核前當季度水平，年平均滿意度亦呈上升趨勢，門診護士服務態度和工作責任心得到患者認可。 同時項目組以工作抽樣法為指導，利用統計學中隨機抽樣原理，以門診各診區觀察到的活動發生次數推斷護士實際工作狀態時間比例[10]，結果顯示績效考核后“護理操作類”項目次數比例明顯改善，個人事項比例下降，“等待”“移動”比例提高，說明分診護士主動巡視診區和等待接診意識得到改善，進而促進門診護士綜合素質和患者醫療體驗的提升[11]。

5.2 門診崗位管理績效考核有助于降低護理耗材支出，提升成本效益

績效管理是現代醫院管理的重要方法和科學管理工具，是現代醫院管理進步的表現，不僅反映了醫院經營管理的狀況，而且與醫務人員的切身利益息息相關[12]。內部績效管理不單考核經濟效益，同時也關注醫療成本等指標的變化，該研究在擬定考評細則時納入區域護理耗材支出管控指標，門診護理人員對成本管控意識進一步得到增強。以采血室為例，績效考核實施后當季度例均護理耗材支出低于績效考核前當季度水平，年均護理耗材支出亦呈下降趨勢。用多少領多少，在領用、使用及內部控制過程中注重定額管理、限額使用與限額投放，避免了不必要的浪費與積壓，有助于穩控成本支出[13]。 隨著新醫改政策的全面推行，醫療費用控制成為醫院管理的頭等大事，在醫院的藥品支出、人力成本和耗材支出三大支出中，藥品支出經過數年努力已經取得明顯的效果，而控制耗材支出還有較大的潛力[14]。 在這一背景下，根據門診護理特點合理擬定績效考核體系，將支出管控納入日常管理范疇，有助于降低護理耗材支出，促進耗材使用回歸理性，提升成本效益。該研究在分析績效考核效果時，僅對護士工作結構組成、患者滿意度層面展開量性分析，未對門診護士和出診醫生主觀感受進行質性研究，在以后的研究中會進一步增加效果指標，以更加全面地指導門診護理績效考核體系的優化。