醫(yī)院常用績效評價方法分析

宋驍

煙臺毓璜頂醫(yī)院經(jīng)營管理處，山東煙臺 264000

在我國醫(yī)療體制不斷改革的背景下，為更好激發(fā)醫(yī)護(hù)人員工作積極性，提高醫(yī)療服務(wù)水平，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身特點選擇制定更為多元化、 精細(xì)化的績效評價方法，合理進(jìn)行獎金分配。 為此，許多醫(yī)院開始不斷探索適合自身發(fā)展的績效評價體系，對獎金分配方案進(jìn)行了深入的調(diào)研與討論。 目前，我國尚未制定統(tǒng)一的績效考評體系與標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院績效評價方法呈現(xiàn)出多元化的特點，主要有RBRVS、DRGs、績效費(fèi)率法、平衡計分卡等。 績效費(fèi)率法受醫(yī)療服務(wù)定價影響，不宜用于公立醫(yī)院績效評價。平衡計分卡過于靈活，評價內(nèi)容缺乏客觀性。RBRVS 與DRGs 通過考核醫(yī)護(hù)人員工作量， 以此為基礎(chǔ)進(jìn)行獎金分配，充分體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得績效考評原則，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員實現(xiàn)自身價值。 該文通過對醫(yī)院常用績效評價方法進(jìn)行比較分析，為構(gòu)建綜合績效評價體系提供參考。

1 RBRVS 和DRGs 績效評價方法

RBRVS 和DRGs 都是常用的績效評價方法，其自身特點和適用范圍存在一定的差異性。在現(xiàn)階段醫(yī)院相關(guān)管理工作日漸復(fù)雜的環(huán)境下，必須要對相關(guān)方法和措施進(jìn)行充分研究，選擇適宜性的績效評價方法進(jìn)行應(yīng)用，才可以保障最終的效果[1]。

1.1 RBRVS 用于績效管理的研究

RBRVS 是以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價值為尺度，來支付醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)用的方法，根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本客觀測定其費(fèi)用。 RBRVS 適用于對醫(yī)師、護(hù)理、技師工作量進(jìn)行績效評價，主要參考工作時長、勞動強(qiáng)度、風(fēng)險責(zé)任、難度系數(shù)等因素，對照收費(fèi)字典項目分值，結(jié)合工作量計算出績點值，再乘以點單價得出績效金額[2]。 然后根據(jù)前期所確定的醫(yī)療成本，包括固定資產(chǎn)折舊、水電費(fèi)、人員工資、耗材領(lǐng)用等可控成本，在核算科室獎金時折算扣除，進(jìn)一步對各科室績效情況進(jìn)行評價。 RBRVS 在績效評價過程中的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下方面：①RBRVS 實現(xiàn)了醫(yī)師績效與藥品材料收入的分離，藥品收入與績效分離改變了醫(yī)師“開大處方”“做大檢查”等逐利趨向，控制藥品比例過快增長，減輕患者負(fù)擔(dān)；材料收入與績效分離有效控制患者住院費(fèi)用，降低醫(yī)療成本，以體現(xiàn)業(yè)務(wù)科室按工作量核算績效的合理性，有效改變了醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，減少藥占比、耗占比，對提高醫(yī)院精細(xì)化管理具有一定的積極意義。 ②RBRVS 充分體現(xiàn)了多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得的按勞分配原則，多勞多得是以工作量為基礎(chǔ)，優(yōu)勞優(yōu)得是以技術(shù)難度和風(fēng)險程度為依據(jù)，鼓勵用優(yōu)質(zhì)的勞動創(chuàng)造優(yōu)質(zhì)的價值，讓優(yōu)質(zhì)服務(wù)得到豐厚的回報，實現(xiàn)都增長與高增長并存的目標(biāo)[3]。 ③RBRVS 適當(dāng)拉開了各科室獎金層次，調(diào)動醫(yī)師工作積極性，鼓勵醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)創(chuàng)新，向重點崗位、重點學(xué)科、高風(fēng)險崗位傾斜，向優(yōu)秀人才、特殊貢獻(xiàn)者、學(xué)科帶頭人傾斜，向快速發(fā)展科室傾斜，向一線崗位傾斜。對開展難度系數(shù)高的新手術(shù)，填補(bǔ)醫(yī)療技術(shù)空白有積極作用[4]。

盡管RBRVS 已被多家醫(yī)院采用，但仍存在一定的局限性：①RBRVS 單純考量不同醫(yī)療服務(wù)項目的相對價值，忽略了不同醫(yī)生在處理相同醫(yī)療服務(wù)上的能力差異，無法對患者病情的嚴(yán)重程度和復(fù)雜程度進(jìn)行差異化核算等。其中一個要素是醫(yī)生能力。原則上，提供高質(zhì)量服務(wù)的醫(yī)生應(yīng)獲得更高的績效獎金，但尚未找到可行的方法將其計入RBRVS。 另一個要素是患者病情的嚴(yán)重程度和復(fù)雜程度，它足以影響資源消耗水平。 在計算RBRVS時，一般只按平均水平估計這兩個要素。 ②另一個可能影響績效的非資源要素是服務(wù)的產(chǎn)出，即治療效果。 然而對延長壽命和改善生活質(zhì)量等效果指標(biāo)，目前還沒有公認(rèn)的評價方法。

1.2 DRGs 用于績效管理的研究

DRGs 又稱診斷相關(guān)分組，是當(dāng)今世界公認(rèn)的較為先進(jìn)的醫(yī)療保險支付方式之一，根據(jù)患者的年齡、性別、住院天數(shù)、疾病嚴(yán)重程度、主要診斷、次要診斷、并發(fā)癥等因素對病種進(jìn)行分組，監(jiān)測醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療資源使用情況[5]。 DRGs 有助于評價醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效率、質(zhì)量安全，適用于對醫(yī)療病房工作量進(jìn)行績效評價，但對門診、技師、護(hù)理績效評價并不適用。 DRGs 核心指標(biāo)計算公式如下。

1.2.1 入組率 入組率反映醫(yī)院管理水平，入組率低說明病歷首頁質(zhì)量管理存在問題。 對于住院天數(shù)大于60 d或住院費(fèi)用小于5 元的病例予以排除。

未入組病例數(shù)=未入主要診斷分類的病例數(shù)+歧義病例數(shù)

1.2.2 DRGs 權(quán)重（RW） RW 反映各醫(yī)療組患者病情的嚴(yán)重程度及資源消耗情況。 RW 越大表示該病組難度越大。 一般RW＜2 為常見疾病，RW＞2 為疑難疾病。

1.2.3 總權(quán)重 總權(quán)重反映醫(yī)院服務(wù)總量，是醫(yī)院服務(wù)能力評價標(biāo)準(zhǔn)之一。

1.2.4 病例組合指數(shù)（CMI） CMI 反映了科室收治患者類型，指數(shù)高說明該科室收治病例評價難度大。

DRGs 在績效評價過程中的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下方面：①有助于激勵醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，促使醫(yī)院為獲得利潤降低可控成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支出，有效進(jìn)行費(fèi)用控制。 目前DRGs 用于醫(yī)療費(fèi)用支付制度的基本出發(fā)點是醫(yī)療保險給付方不是按照患者在院實際花費(fèi)付賬，而是按照患者疾病種類、嚴(yán)重程度、治療手段等條件所分入的疾病相關(guān)分組付賬。依據(jù)病情的不同、患者的不同、治療手段的不同會有不同的DRGs 編碼相對應(yīng)。基于DRGs 績效評價模式，有效降低了醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)管理難度和費(fèi)用，宏觀預(yù)測和控制醫(yī)療費(fèi)用，為醫(yī)療質(zhì)量評估提供了一個科學(xué)的、可比的分類方法。②目前我國對DRGs 的研究主要集中在醫(yī)療質(zhì)量與收費(fèi)水平兩方面，將二者有機(jī)結(jié)合進(jìn)行績效評價。一般而言，從受眾群體角度分析，醫(yī)療質(zhì)量與收費(fèi)水平具有一定關(guān)聯(lián)性，治療過程有效性與費(fèi)用水平合理性的相互銜接有助于減少患者治療等待時間。與此同時，醫(yī)療質(zhì)量也與效率、資源消耗水平等因素密切相關(guān)。 醫(yī)院主要通過對各種醫(yī)療服務(wù)實施標(biāo)準(zhǔn)化管理，明確相關(guān)質(zhì)量及效率特點并據(jù)此進(jìn)行績效評價。 基于DRGs 績效評價模式，對醫(yī)療費(fèi)用增長進(jìn)行了一定程度控制，能夠?qū)崿F(xiàn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，基于成本水平進(jìn)行對比分析，并在提前設(shè)定病例組合既定價格的基礎(chǔ)上進(jìn)行操作。

DRGs 用于績效評價同樣也存在一定的局限性:①DRGs 績效評價范圍有限，無法覆蓋全部工作量，大部分住院患者和全部門診患者無法入組，不適用于門診、醫(yī)技、護(hù)理科室，只適用于臨床科室的績效評價。②實施成本較高。 應(yīng)用DRGs 進(jìn)行績效評價需要使用分組器分組，對信息化程度要求較高。 同時使用分組器編碼需要對編碼進(jìn)行一定程度的校正，對醫(yī)生配合編碼提出了較高的要求。

2 其他績效評價方法

2.1 績效費(fèi)率法

績效費(fèi)率法是醫(yī)師費(fèi)概念引入國內(nèi)后開始使用的一種績效評價方法[6]，此法基于收入核算進(jìn)行績效評價。原則上只計算醫(yī)生直接收入，并不計算檢查、化驗等間接收入。對于直接收入，依據(jù)醫(yī)生參與程度與項目難度，給予不同的績效提取參數(shù)，即績效費(fèi)率。 績效費(fèi)率法結(jié)合其相關(guān)特點與醫(yī)院費(fèi)用進(jìn)行了分別定價，然后根據(jù)同一比例將醫(yī)院項目收費(fèi)分別劃分到相應(yīng)醫(yī)師費(fèi)用和醫(yī)院費(fèi)用。

與RBRVS 和DRGs 相比，此類方法在使用過程中存在著一定問題。主要體現(xiàn)在對目前定價體系所形成的問題無法進(jìn)行合理解決。這是因為目前臨床醫(yī)療服務(wù)的項目定價和醫(yī)護(hù)人員勞動程度之間普遍存在著不相符問題，而此類方法的主要計算過程都是建立在項目定價基礎(chǔ)上，故而在實際操作過程中會產(chǎn)生與收支結(jié)余法相同的問題。 由此可見，此類方法最根本的缺陷就是其自身缺乏多元化計算方式，所考慮的因素相對單一，沒有脫離收支結(jié)余框架，確定各類項目的分類提成比例時激勵程度不足。醫(yī)護(hù)人員無法根據(jù)實際工作量確定自身的獎金績效，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)院績效管理失去應(yīng)有的合理性和公平性。

2.2 平衡計分卡

平衡計分卡是由卡普蘭和諾頓創(chuàng)立的驅(qū)動績效評價體系[7]。通過財務(wù)、顧客、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)成長4 個維度對醫(yī)院業(yè)績進(jìn)行評價，從而有效將醫(yī)院的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)化為績效評價指標(biāo)。平衡計分卡最核心的優(yōu)勢在于注重因果關(guān)系，如學(xué)習(xí)成長維度的績效動因體現(xiàn)到財務(wù)維度的財務(wù)績效改善并構(gòu)成一個因果關(guān)系鏈，進(jìn)而能夠描述醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)，也能很好描述醫(yī)院醫(yī)、教、研相互促進(jìn)、共同發(fā)展的內(nèi)在必然聯(lián)系[8]。 按照SMART 標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院可設(shè)置三級指標(biāo)。

2.2.1 一級指標(biāo) 一級指標(biāo)即平衡計分卡的4 個維度，體現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略的主要著眼點。①財務(wù)維度描述醫(yī)療活動產(chǎn)生的財務(wù)狀況變化。②顧客維度反映考核科室如何面對內(nèi)部顧客（其他科室、員工等）和外部顧客（患者、供應(yīng)商等）。 ③內(nèi)部流程維度反映了為持續(xù)增加患者滿意度和醫(yī)院價值所必須的關(guān)鍵流程。④學(xué)習(xí)成長維度反映科室科研創(chuàng)新能力以及員工學(xué)習(xí)能力對醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的影響[9]。

2.2.2 二級指標(biāo) 二級指標(biāo)即每個科室的KPI，用來衡量每個科室工作績效量化指標(biāo)，通過對醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的分解，反映影響醫(yī)院價值創(chuàng)造的關(guān)鍵驅(qū)動因素。 例如財務(wù)維度可包括收入指標(biāo)、成本指標(biāo)等；顧客維度包括滿意度指標(biāo)等；內(nèi)部流程維度包括質(zhì)量指標(biāo)、效率指標(biāo)、效益指標(biāo)等；學(xué)習(xí)成長維度包括科研與創(chuàng)新、員工成長等[10]。

2.2.3 三級指標(biāo) 三級指標(biāo)即支持指標(biāo)，是各職能科室日常管理工作中的細(xì)化指標(biāo)，以效率指標(biāo)為例，此指標(biāo)可以細(xì)化為門急診量、出院人數(shù)、平均住院日、床位使用率等三級指標(biāo)[11]。

與RBRVS 和DRGs 相比，平衡計分卡應(yīng)用更為廣泛，適用于所有的醫(yī)院科室，能夠充分利用收費(fèi)、質(zhì)控數(shù)據(jù)進(jìn)行績效評價。然而在應(yīng)用平衡計分卡進(jìn)行績效評價過程中，也往往會出現(xiàn)部分指標(biāo)評價標(biāo)準(zhǔn)過于寬泛的問題，導(dǎo)致評價結(jié)果出現(xiàn)意見分歧，進(jìn)而影響績效評價的公平性。若只采用部分客觀指標(biāo)進(jìn)行評價，又會出現(xiàn)評價覆蓋面過窄的問題。

3 結(jié)論

綜上所述，目前醫(yī)院使用的績效管理工具眾多，但尚無一種具有普適性的績效評價方法，每一種評價方法均具有不同的適用范圍。 RBRVS 按照醫(yī)療服務(wù)項目逐項確定醫(yī)師獎金，并將可控成本在獎金中扣除，改變了醫(yī)院獎金分配逐利趨勢，響應(yīng)了新醫(yī)改的政策導(dǎo)向，體現(xiàn)了按勞分配原則。 DRGs 通過制定統(tǒng)一疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，評價醫(yī)療技術(shù)水平，實現(xiàn)醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化。績效費(fèi)率法相對單調(diào)，較大程度上受醫(yī)療服務(wù)項目定價的影響。平衡計分卡法過于靈活，評價內(nèi)容缺乏客觀性。為保障績效評價準(zhǔn)確性，醫(yī)院進(jìn)行績效管理過程中可以將RBRVS 作為績效評價基礎(chǔ)，再進(jìn)一步配合其他績效評價方法，調(diào)整評價結(jié)構(gòu)，滿足整體的績效管理需求，構(gòu)建綜合績效評價體系。