我國居民預防保健服務需求影響因素
—— 基于CHNS 數據的實證分析

韓垚 四川旅游學院

健康作為一項基本人權，是國家、社會和個人應共同承擔的責任，同時也是從事勞動的必要條件，有助于提高人們的收入水平和福利水平。當個體患病時有兩種選擇：疾病發生后的醫療治療，疾病發生和惡化前的預防保健。世界衛生組織定義預防是指疾病的預防，控制疾病發展，終止疾病惡化，促進健康。預防醫學將預防分為一、二、三級預防。一級預防即病因預防，是預防的初級階段，通過對引起疾病的因素進行調節來降低疾病發生率，包括日常飲食、體育鍛煉、注射疫苗等；二級預防即臨床前期預防，主要包括定期體檢、腫瘤預檢、疾病篩查等；三級預防即臨床預防，借助臨床治療方法，防止患者病情惡化。在實證研究中，一般用二級預防來度量預防保健服務。保健，基于現代醫學的視角，主要面向健康、亞健康人群，包括為保護和增進人體健康、防治疾病，醫療機構所采取的綜合性措施，常與“預防”合稱為“預防保健”。

近年來，隨著我國居民生活方式、生活水平和外部環境的顯著變化，人口老齡化進程加快，患病率尤其是慢性病患病率明顯增加。慢性病患病率的上升使預防保健變得日益重要，不僅能提高整體國民的健康水平，還能降低個人醫療支出和國家醫療保險費用支出。雖然預防保健服務能有效改善居民健康狀況，但預防保健具有一定時滯效應，個體和政府都極易忽視預防保健服務的重要性，“重治療，輕預防”現象亦普遍存在，政府對預防保健公共衛生服務投入也相對較少。當前，刺激預防保健服務的需求，增加預防保健服務供給，是醫療保障體制改革最重要的任務。

針對預防保健服務需求的相關理論包括Arrow 不確定性理論、Grossman 健康需求理論和Phelps 保健需求理論。針對預防保健服務需求的影響因素，國內外學者認為收入、教育水平、城鄉差異、年齡為主要影響因素。在中國特殊國情下國外的研究，不適用于中國。而國內的研究對象大多為農民或中老年人，研究領域大多集中在農村，而針對城鎮的預防保健現狀研究較少。已有研究大多采用自行問卷調查數據，一是樣本量小，二是局部地區不能反映全國普遍情況。

本文采用CHNS 2011 年調查數據，調查樣本包括全國的發達地區和落后地區、城鎮和農村。通過構建多因素的logistic 回歸模型，利用數據實證分析影響預防保健服務需求的影響因素，以期為提高我國預防保健服務政策制定提供參考。

一、研究方法

（一）樣本數據

本文采用“中國健康與營養調查”（CHNS）數據庫調查數據。該數據庫由中國疾控中心、北卡羅林納大學人口中心、美國營養和食品研究所共同建立。該問卷選取遼寧、黑龍江、江蘇、山東、河南、湖北、湖南、廣西和貴州九個省市進行調研，2011年新增北京、上海和重慶三個直轄市作為抽樣地區。這12 個省市代表了中國東北、華北、東南、中部和西南地區，能反映整個中國居民的健康營養情況。數據的特點為：樣本量大，信息覆蓋全面，可靠程度高。

本文實證數據采用CHNS 數據庫2011年截面數據，數據主要來源于成人調查表，通過家庭編號hhid 和line 確定唯一id，經過對數據進行篩選、合并處理，刪除缺失值較多樣本，最終進入模型的樣本總共7566個。之所以選擇18 歲以上成人作為樣本，是因為未成年人大多處于義務教育階段，無法自主選擇預防保健服務，成年人能夠自主決策是否接受預防保健服務。

（二）變量

1.被解釋變量

本研究采用的被解釋變量為預防保健服務需求preventive，該變量為二元虛擬變量，采用調查問卷中的問題“在過去4 周中，你有沒有接受過任何一種預防保健服務”，1表示過去四周接受過預防保健服務，0 表示過去四周沒有接受預防保健服務。

2.解釋變量

本文研究的重點是我國預防保健服務的利用現狀以及需求的影響因素，根據CHNS提供的數據，具體變量的定義如下：

（1）收入水平。本文樣本既包括城鎮居民，又包括農村居民。因此計算個人收入水平可利用CHNS 中的indinc 變量，它是將工資、農業、養殖業、商業等各種收入加總而得。重新編碼為收入變量income，并且分為3 個水平，人均年收入小于15000 元賦值1，大于15000 元小于30000 元賦值2，大于30000 元賦值為3。

（2）性別。性別以女性為參照組，女性取值為0，男性取值為1。

（3）受教育水平。調查問卷中選項包括小學畢業、初中畢業、高中畢業、中等技術學校、職業學校畢業、大專或大學畢業、碩士及以上、不知道，為了研究便利，本文將高中畢業和中等技術學校、職業學校畢業合并為高中畢業，將大專或大學畢業、碩士及以上合并為大學及以上，不知道為缺失值。Edu=1 代表小學畢業，Edu=2 代表初中畢業；Edu=3 代表高中畢業；Edu=4 代表大學及以上。

（4）年齡。按照年齡通常分類標準，將18-35 歲賦值為1，35-50 歲賦值為2，將50-65 賦值為3，而65 歲以上為老年人賦值為4。

（5）健康狀況。2009 年和2011 兩年的調查問卷刪除了“與同齡人相比，你覺得自己的健康狀況怎么樣”，這個自評健康答案經常被用來代表居民的健康狀況。本文采用謝建的綜合認定健康的指標來代替自評健康狀況。將過去四周是否患病和過往患病的嚴重程度進行一定處理，得到一個新指標——綜合認定健康。選取問卷中“過去四周是否患病”“你認為自己過往患病的嚴重程度”兩個問題作為綜合認定健康的構造基礎。具體做法如表1 所示。

（6）醫療保險。采用調查問卷中“你是否有醫療保險”，1 代表有醫療保險，0 代表無醫療保險。

（7）城鎮變量。考慮到城鎮與農村在預防保健需求和供給上存在差異，設置城鎮變量，1 代表城鎮地區，0 代表非城鎮地區。

（8）地區變量。考慮到不同地區的經濟發展水平不同會對個人預防保健需求產生影響，在解釋變量中加入地區變量。以北京、上海、山東、江蘇為東部，賦值為1；以遼寧、黑龍江、河南、湖北、湖南為中部，賦值為2；以廣西、貴州、重慶為西部，賦值為3。

3.預防保健服務需求模型

本文研究方法主要采用描述性統計和logistic 回歸兩種統計方法。描述性統計主要采用頻率分布表和方差分析。

由于因變量preventive 為二項分類變量，而Logistic 模型是在二維響應變量建模中使用最廣泛，因此應該采取多因素logistic 回歸模型對數據進行分析。在logistic 回歸模型中，因變量設為Y，服從二項分布，取值為0 和1，自變量為income、gender、edu、age、health、ins、urban、area。因此，建立預防保健需求的影響因素基本計量模型如下：

表1 綜合健康認定說明表

二、實證結果

（一）描述性統計分析

針對預防保健服務相關問題進行描述統計，可分析預防保健需求現狀。由表2可知，7566 個樣本中，僅有604 人過去四周接受過預防保健服務，比例僅為8%，說明我國居民預防保健服務利用較少，需求量小。

同時由表2 可以分析不同群體對于預防保健服務利用的差別。農村居民預防保健服務利用比例為6.9%，城鎮居民為9.7%，城鎮利用率高于農村；女性預防保健服務利用率為8.8%，男性為7.4%，女性高于男性；小學、初中、高中、大學四個受教育程度的預防保健服務利用率分別為5.2%、7.3%、8.8%、11.4%，受教育程度越高預防保健服務需求越高；四個年齡段的預防保健服務利用率分別為6.7%、6.4%、8.9%、11.6%，說明年齡越高預防保健服務利用率越高，這可能是由于年齡越大患疾病概率越高；三個地區中，東中西部的預防保健服務利用率分別為12.2%、4.7%、5.7%，說明東部預防保健需求較多，而中西部需求較少；隨著健康狀況從非常好到差四個水平的預防保健服務利用率分別為14.4%、15.6%、19.0%、23.1%，說明身體健康狀況越差的個體更傾向于使用預防保健服務；三個收入水平的群體接受預防保健服務的比例分別為4.6%、9.4%、10.5%，說明收入水平越高預防保健服務需求越多；有醫療保險的樣本中8.1%的個體接受了預防保健服務，而沒有醫療保險的樣本中只有3.7%接受了預防保健服務。對預防保健服務需求的八個影響因素進行單因素方差分析，以P＜0.1 為差異有統計學意義，結果顯示所有因素的P 值均小于0.05，有統計學意義。

（二）logistic 回歸分析

以preventive 為因變量，對各自變量進行二元logistic 回歸。對所有自變量進行共線性檢驗，由容差值和VIF 可以看出變量不存在多重共線。由LR=42.427（P=0.000）可知模型的整體顯著性很高，說明至少有一個自變量系數不為0，模型具有統計學意義。由Z 統計量可知urban、area、income、health四個自變量的參數顯著性較高。Hosmer-Lemeshow Test 表示擬合值和觀測值的吻合程度，Hosmer-Lemeshow =7.541（P=0.480） 說明擬合值與觀測值的差別不大，模型具有較好的擬合優度。

在回歸的八個變量中，有四個最為顯著，即城鄉（urban）、收入（income）和健康狀況（health）和地區（area）。其中城鄉（urban）的P 值為0.002，在1%的顯著性水平上顯著，收入（income）和健康狀況（health）的P 值分別為0.013 和0.018，在5%的顯著性水平上顯著，地區（area）的P 值為0.075，在10%的顯著水平上顯著。而其他四個變量性別（gender）、教育水平（edu）、年齡（age）、醫療保險（ins）對于預防保健需求的影響并不顯著（見表3）。

三、討論

二元logistic 回歸實證結果表明，城鄉差別、地區差別、收入和健康狀況是影響我國居民預防保健需求的主要因素。

城鄉（urban）對預防保健服務需求的影響極為顯著，并與預防保健服務需求呈正相關關系，城鎮居民的預防保健需求是農村居民的1.591 倍。相對于農村，城市提供了完善的預防保健服務體系，衛生服務條件好，而農村醫療設施條件和保健服務落后，導致農村居民預防保健服務需求顯著落后與城鎮居民。另外一個原因可能是農村的預防保健知識宣傳不到位，而農民自身消費儲蓄具有短視性，保健投入成本的不確定性導致對于預防保健的不重視，導致對預防保健服務的需求不足。

收入（income）對于預防保健服務需求的影響也十分明顯。收入越高預防保健服務需求越多，收入高的個體的預防保健服務需求是收入低的個體的1.295 倍。收入較多，增加日常生活支出可以更好的提高居民的初級保健水平，同時，收入較高的個體可以減少價格的約束，選擇更多更好的預防保健服務，這些都有利于預防保健需求的提高。而對于低收入居民，保健成為相對“奢侈品”。雖然保健的成本低于醫療，同時可以降低生病的概率，但是對于低收入人群來說，他們更愿意將有限收入用于最需要的地方。

表2 預防保健服務利用差別

表3 預防保健服務需求影響因素的logistic 回歸分析

健康狀況（health）對于預防保健服務需求的影響也是顯著的。健康狀況差的居民，其預防保健服務需求是健康狀況好的1.215 倍。與醫療保險一樣，這也體現了預防保健的逆向選擇問題，身體健康狀況差的居民更加注重自身的健康保養以便早日康復，而身體健康狀況好的居民自認為不需要預防保健服務，預防保健服務需求相對不足。

地區（area）變量對于預防保健服務有一定程度影響。相對于東部，西部和中部地區預防保健服務需求比例是東部的0.846倍。這可能源自東部經濟發展水平高，醫療衛生條件好，預防保健服務水平高，提高了預防保健服務的可及性，導致東部居民的預防保健服務需求高于中部和西部的居民需求。

其他四個變量性別（gender）、教育水平（edu）、年齡（age）、醫療保險（ins）對于預防保健需求的影響并不顯著。可能有以下幾個原因：實證顯示男女預防保健服務利用的差異并不大，在現實中男性女性在日常膳食以及體育鍛煉方面無顯著差別，因而導致性別對預防保健需求的影響并不顯著；雖然教育水平較高的人群在獲取預防保健知識和提高預防保健意識上更加有利，但其中仍有部分人會因工作忙碌而無暇顧及身體保健，導致教育水平對預防保健需求的影響并不顯著；即使中老年人身體健康狀況一般不及年輕人，可能更需要預防保健服務，但實踐中年輕人的預防保健意識仍高于中年老年人，說明年齡對于預防保健服務需求的影響具有不確定性；具有醫療保險對于預防保健服務需求的影響不顯著，雖然理論上醫療與預防保健可以相互替代，具有醫療保險會使未來的醫療支出減少風險性，從而會加大當期的預防保健投入，但現實中，人們往往會認為醫療保險是最保險的投入方式，加之預防保健投入的收益具有不確定性，故具有醫療保險對于預防保健服務需求的影響并不顯著。

四、研究不足與展望

首先，數據的限制使預防保健項目不能進一步細分，預測某一特定預防保健服務的需求，而且因變量為過去四周是否接受預防保健服務，時間太短可能會低估預防保健服務的利用比例。由于CHNS 數據的社區調查數據未公布，本文并未將社區經濟條件以及醫療供給情況量化數據加入自變量中，而現實中社區狀況可能會影響我國居民的預防保健需求，因此這也成為進一步研究的方向。

其次，在本文研究中健康狀況作為自變量，預防保健需求作為因變量來考察，但二者實際上存在動態相關關系。人們會根據健康狀況決定預防保健投入，而預防保健投入又會影響健康狀況。由于本文中只采用截面數據，因此并沒有考慮到二者的動態相關關系。在以后的研究中可使用時間序列數據來進行進一步的研究。