膽脹證型-證素分布及用藥規律的病例回顧研究*

張偉健 李海文 梁藝鐘 黃彥子 陳新博劉禹翔 姜小艷 康建媛 李京偉 郭紹舉△

（1.廣州中醫藥大學，廣東 深圳 518033；2.廣東省深圳市中醫院，廣東 深圳 518033）

膽脹是以右脅部痛脹為主要表現的臨床常見病，始載于《黃帝內經·靈樞·脹論》，相當于現代醫學的急慢性膽囊炎、膽管炎、膽石癥等膽道系疾病［1］。本病多為復作之疾，其起病時作時止，遷延反復，緩可僅見脘腹脹滿，別無他癥，急則絞痛難忍、寒戰高熱，甚則危及生命［2-3］。隨著國人生活方式和飲食結構的改變，近年來該病的發病率呈顯著增長趨勢［4］，目前西醫主要采取抗感染、止痛抑或手術，配合低脂飲食的綜合治療方法，但存在不良反應多、術后復發率高、遠期療效欠理想等弊端［1］，而中醫藥作為治療膽脹的有效手段之一，方便經濟、療效確切［5］，尤其在控制發作、減少副作用和降低復發率方面具有顯著優勢［6］。目前比較一致的觀點是膽脹的基本病機為膽腑氣郁、膽失通降［7］，但臨證發現，膽脹的病機發展往往復雜多變，常可見郁、瘀、濕、熱、虛等多種病理因素的相互兼夾與轉化［2，8］。而臨床上仍缺乏針對膽脹的相關診療標準或共識意見，國家近10年來修訂的“十二五”［9］“十三五”［10］規劃教材《中醫內科學》中亦未提及膽脹病的相關診療內容，這就造成了臨床各家在膽脹的辨證和遣方用藥上都有所不同，各成體系，雖有一定療效，但辨證組方的主觀性與不規范性仍可能制約中醫療效的發揮［11］。為進一步闡明膽脹的病因病機及用藥規律，本研究對近9年深圳市中醫院門診治療膽脹相關病例的性別年齡、中醫證型、證候要素及用藥分布情況進行統計并分析，以期為膽脹的中醫診療規范提供參考，更好地發揮中醫藥的防治作用。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

納入標準：中醫或中西醫結合治療膽脹的病例［11］；中醫第一診斷為“膽脹”的病例；西醫第一診斷為“急性膽囊炎”“慢性膽囊炎”“膽囊結石”等肝膽系相關的病例；有明確證型的病例；提供具體中藥組成的病例；劑型為中藥湯劑治療的病例（含免煎藥）。排除標準：純西醫治療膽脹的病例；中醫第一診斷非“膽脹”的病例；西醫第一診斷與肝膽系疾病不相關的病例；未下中醫證型診斷的病例；劑型非中藥湯劑治療的病例。

1.2 病例來源

所有的病例均來源于2011年1月至2019年9月就診于深圳市中醫院門診中醫或中西醫結合治療膽脹的患者，共1 374例。

1.3 資料預處理

中醫證型參照1997《中醫臨床診療術語證候部分》［12］及2017《膽石癥中西醫結合診療共識意見》［13］進行校正，如“肝經濕熱”統一為“肝膽濕熱”“肝郁氣結”統一為“肝郁氣滯”等；中藥名稱依據2015《中華人民共和國藥典》［14］作統一規范化處理，如“廣金錢草”統一為“金錢草”，“甘草片”“炙甘草”統一為“甘草”等。

1.4 研究方法

采用我院計算機中心開發的臨床數據中心大數據探索平臺（BDD）及報表系統（BIEE）對深圳市中醫院2011年1月至2019年9月門診中醫或中西醫治療膽脹的1 374份病例進行回顧性分析［15］。應用Excel 2016對病例中的性別年齡、證候類型、證候要素和用藥分布情況進行統計并導出；運用SPSS 25.0及中醫傳承輔助平臺（V2.5）軟件對上述數據作卡方檢驗、系統聚類和關聯規則分析，并對其結果進行網絡可視化展示。

2 結 果

2.1 膽脹性別年齡分布情況

見表1。共納入1 374份膽脹病例，其中男性722例（52.55%），女652例（47.45%），男女比例為1.107∶1，男女比例差異有統計學意義（P＜0.05）。膽脹患者年齡分布在20～90歲之間，平均47.73歲。

表1 膽脹不同年齡段的發病分布情況

2.2 膽脹中醫證型分布情況

見表2。1 374例膽脹患者中，共涉及證候類型26種，出現頻次最高的前3位證型依次為肝膽濕熱、肝郁脾虛、濕熱蘊脾。

表2 膽脹的中醫證型分布情況

2.3 膽脹證候要素分析

2.3.1 膽脹病位證素 見表3。1 374例膽脹病例共涉及病位證素8個，總出現頻次為2 000次，其中以肝、脾、膽為常見病位要素。

表3 膽脹的病位證素分布情況［n（%）］

2.3.2 膽脹病性證素 見表4。1 374例膽脹病例涉及病性證素共10個，共出現2 232次；前3位依次為氣滯（氣郁）、濕、熱（火）。

表4 膽脹的病性證素分布情況［n（%）］

2.4 膽脹用藥規律分析

2.4.1 膽脹用藥頻次統計 1 374例膽脹病例中共涉及中藥314味，使用頻次共23 093次；其中金錢草使用次數最多，其次為郁金、瓜蔞皮、絲瓜絡等。使用頻次≥300次的20味中藥頻次和頻率［（頻次÷1 374）×100%］分布見表5。將這20味藥物按《中藥學》［16］的藥物分類錄入中醫傳承輔助平臺（V2.5），其網絡可視化展示見圖1。

表5 膽脹治療中使用頻次≥300次的中藥［n（%）］

圖1 中醫治療膽脹的高頻藥物網絡展示圖

2.4.2 膽脹高頻用藥聚類分析 對膽脹病例中用藥頻次≥300次的20味中藥用SPSS進行聚類分析，當分組距離＞10時，可將中醫治療膽脹的高頻用藥分為4類，見圖2。

圖2 膽脹高頻用藥的聚類分析

2.4.3 膽脹各證型用藥分布 基于表2的證型統計結果，分別統計1 374份膽脹病例中各證型使用頻率最高的前8位藥物，其中膽脹8種常見證型用藥分布情況見表6。

表6 膽脹8種常見證型的用藥分布

2.4.3 基于關聯規則的藥對分析 根據表6統計結果，將上述8組高頻藥物分別錄入中醫傳承輔助平臺，運用Apriori關聯規則算法（支持度個數=7，置信度=0.8），提取出中醫治療膽脹的核心藥物組合11對，其中置信度≥0.8的8條關聯規則見表7。中醫治療膽脹的常用藥物關聯規則網絡展示見圖3。

圖3 中醫治療膽脹的常用藥物關聯規則網絡圖

表7 中醫治療膽脹的藥物組合關聯規則（支持度個數=7，置信度≥0.6）

3 討 論

性別及年齡分布結果顯示，40～59歲的中年階段為膽脹發病的高風險時期，一定程度反映了本病病程纏綿、遷延反復的特點。20～39歲人群的患者人數亦高居第二，提示膽脹發病有年輕化的趨勢，應引起警惕，這也可能與深圳城市的年輕化、快節奏的高壓生活方式及不規律的飲食習慣有關。

根據表2證候類型統計結果，臨床上膽脹最常見的5種證型依次為肝膽濕熱、肝郁脾虛、濕熱蘊脾、氣滯血瘀、肝郁氣滯證，從中可看出膽脹的發病多以濕、熱、郁、滯、瘀等多種邪實因素誘發為主，部分患者可伴有脾虛胃弱、肝腎不足等體虛表現。結合病性證素統計結果可推測，濕（538例）+熱（533例）可能為膽脹發生發展過程的重要驅動因素，而出現頻率最高的氣郁（570例）為其核心病機貫穿于該病的始終，中后期患者則以體虛（378例）為主，進而出現血瘀、痰結、陽亢等復雜證候表現。

中醫學認為，肝主疏泄，膽主決斷，肝之余氣泄于膽，其氣互承互降，升降舒暢而調達，肝膽氣機升降功能的紊亂導致膽脹發生［7-8］。正如《癥因脈治·六腑腹脹》所言“肝膽主木，最喜條達，不得疏泄，膽脹乃成”［17］。此處所講之氣郁，除了反映氣機阻滯外，還含情志之郁。百病皆生于郁，肝膽之疾尤甚，臨床發現膽脹患者大多伴有煩躁易怒或焦慮抑郁的情緒障礙表現，現代醫學亦把膽脹歸為消化系統典型的心身疾病［18-19］。此外，人體一身之氣的協調運行還受多方面的影響，如濕滯氣機，熱熏肝膽，濕熱之邪的侵襲同樣會使肝膽之氣失于疏泄而罹患此病。濕熱之邪可由外襲，亦可內生，易犯肝膽［20］，往往是引起本病反復發作的始動因素，本研究結果亦證實肝膽濕熱為膽脹起病就診的最常見證型。故治療上應謹守調氣、制濕、治心的治法，發作期以祛邪為主，中后期兼顧本虛。濕熱作祟者，宣上、暢中、滲下分消其濕；瘀血郁膽，釀汁為石者［21］，宜活血化瘀、利膽排石而止痛；痰濕凝結者，辨其寒熱，寒則溫化，熱則清利，滌痰化濕；陽亢火旺者，滋陰潛陽，柔肝息風。

從病位證素統計上看，膽脹的病位主要在于肝膽，與脾、胃、心、腎的關系亦密切相關。膽與脾胃同居中焦，共司一身之氣的圓轉運動；中焦脾胃斡旋氣機，為人體氣機升降之樞紐，土得木而達，肝膽不舒，肝氣可橫逆克脾、犯胃，損害脾胃正常的升降運化功能。膽胃相關，膽病則胃不安，胃熱移于膽，故臨床常見膽火胃熱的口苦癥狀［22］。此外，氣郁占比為膽脹病性證素之最，膽郁擾心，情志不寧，此為本病遷延纏綿、反復發作的重要原因，因此趙志付教授［19］提倡膽脹病應剛柔辨證，膽心并治，并以治心為主，這對鞏固膽脹的臨床療效和減少膽脹的復發都具有重要作用。氣郁克脾土，脾虛胃弱，失于運化，聚濕生痰，日久不解，郁而化熱，傷及陰精則會導致肝腎不足證；若從寒化則傷陽，演化為脾胃陽虛證［23］。

用藥規律結果表明，中醫治療膽脹注重將調氣疏肝、利膽排石、祛濕化痰、化瘀補虛等法同用，祛邪顧本，痰濕并治，氣血同調，根據邪實的病理屬性不同，適當配伍祛風濕藥、平肝息風藥、消食藥和清熱藥等。如陽亢風動者，配絲瓜絡以祛風通絡、牡蠣柔肝息風；飲食積滯者，配雞內金消食導滯，兼可排石；寒熱往來者，配柴胡、白芍和解退熱；熱毒入絡者，佐赤芍清解涼血而熱毒，郁金、紅花、延胡索之品活血化瘀而止痛。其中使用頻率及關聯度最高的3位中藥分別為金錢草、郁金、瓜蔞皮。金錢草性甘微寒，既可利濕退黃，又可利尿通淋［16］，為利膽之良藥。現代藥理研究表明，其可能通過ABC轉運體通路調節膽固醇的代謝平衡，保護受損的膽道黏膜，從而對膽石癥、膽管炎等膽囊相關疾病具有一定的治療作用［24］。金錢草配海金沙，清熱利膽而排石，二藥均具有松弛膽道括約肌、促進膽汁排泄的作用［5］，但臨床使用應把握好量度，寒熱并用，以防過寒敗胃。郁金行散降瀉，氣血同治，既有行氣解郁、利膽退黃之功，又有活血涼血、清心除煩之效［16］，恰中膽脹郁、熱、滯、瘀相互夾雜的病機特點，網絡藥理實驗也證實，郁金可能通過Ca2+信號通路、環磷酸腺苷信號通路和多巴胺能神經突觸等網絡綜合調節機制產生良好的抗抑郁作用［25］。相關研究還表明，郁金、紅花、延胡索等活血化瘀藥能夠改善膽囊微循環、加速增生纖維的軟化和吸收，從而起到促進炎癥消退和膽囊功能恢復的作用，可防止由瘀血日久導致膽囊息肉、膽囊癌、膽石癥等的形成［26］。瓜蔞皮功善清熱化痰、利氣寬胸［16］，臨床可用于痰熱內蘊、胸悶脅痛之膽脹，其還可能通過對各種細菌和癌細胞的抑制作用而在重癥膽脹中發揮治療作用［27］。

綜上，本研究基于深圳市中醫院近9年治療膽脹的相關病例，系統闡述了膽脹的性別年齡、證候類型、病位證素和病性證素的分布特點以及中醫治療膽脹的用藥規律，研究結果較好反映了膽脹的發病機制和臨床辨治現狀，可為膽脹相關臨床診療規范與共識的制定提供參考，更好地發揮中醫藥的防治優勢。